Григорий Нефедов | Ревматолог Терапевт | УЗИ ЭКГ

Есть ещё одна новость, которой хочу поделиться 👇

Закончил полный цикл обучения в школе интегративной тиреоидологии — 35 часов работы с темой щитовидной железы. Обучение проходило с июня по август, и теперь сертификат наконец у меня!

Для меня такие обучения нужны не ради ещё одного документа.

Щитовидная железа редко существует отдельно от всего остального организма. На приёме приходится одновременно учитывать вес, углеводный обмен, дефициты, воспалительные процессы, состояние жировой ткани, работу других гормональных систем и симптомы самого пациента.

И как раз в последние месяцы я всё больше стараюсь соединять эти знания между собой, а не смотреть на один ТТГ или один показатель в анализах.

Самая большая работа для меня начинается уже после обучения: разобрать материалы, проверить, что действительно можно использовать в практике, систематизировать это и сделать так, чтобы во время консультации знания превращались в конкретные решения для пациента.

Так что формально школа закончилась, а по факту сейчас начинается самое интересное — внедрение всего изученного в работу.

Постепенно буду делиться здесь темами, которые особенно зацепили во время обучения.

Продолжаю неделю про ЖКТ после 40–50 лет.
Сегодня — про ситуацию, которую очень часто находят случайно на УЗИ. Камни в желчном пузыре есть, а ничего не болит. Нужно ли что-то делать?

✅ Короткий ответ: не всегда.

Если камни обнаружили случайно, человек никогда не испытывал типичных приступов желчной колики и нет осложнений, современная тактика чаще всего наблюдательная. Сам факт наличия камней ещё не означает, что желчный пузырь нужно обязательно удалять.

Типичная желчная колика — это обычно довольно выраженная боль в правом подреберье или верхней части живота, которая может отдавать в спину или правое плечо. Часто она возникает после еды, особенно жирной, и длится от десятков минут до нескольких часов.

Если такие приступы повторяются, тактика уже меняется. При симптомной желчнокаменной болезни стандартным лечением обычно становится лапароскопическое удаление желчного пузыря.

Но есть ещё более важная группа симптомов ‼

Если боль не проходит, появляется температура, озноб, выраженная тошнота или рвота, желтеют кожа и глаза, темнеет моча — это уже может говорить об осложнении: остром холецистите, закупорке желчных протоков, холангите или панкреатите.

Здесь ждать дома не стоит.

✍ И отдельно про популярную историю с желчегонными.

Если в желчном пузыре уже есть камни, самостоятельно стимулировать его сокращение препаратами или травами я бы не советовал. Теоретически камень может сместиться и попасть в проток. Тактика зависит от размера, количества и расположения камней, состояния желчного пузыря и наличия симптомов.

Есть и исключения, когда даже бессимптомные камни требуют более внимательной оценки. Например, при некоторых изменениях стенки желчного пузыря, крупных камнях, полипах и других факторах повышенного риска решение принимают индивидуально.

Поэтому если на УЗИ случайно нашли камни, главный вопрос не только в том, какого они размера.

Важно понять:
📍были ли когда-нибудь типичные приступы боли;
📍есть ли признаки воспаления;
📍не расширены ли желчные протоки;
📍нет ли изменений самого желчного пузыря;
📍и есть ли факторы, которые повышают риск осложнений.

Самая частая ошибка — либо сразу пугаться операции, либо годами вообще игнорировать находку.

Правильнее один раз нормально оценить ситуацию и дальше уже понимать: наблюдаем или лечим.

У кого есть камушки в желчном? Как у вас дела?

На этой неделе хочу начать небольшой цикл про желудочно-кишечный тракт после 40–50 лет ✅

Будет четыре поста: Helicobacter pylori, желчный пузырь и камни, запоры и отдельно симптомы, которые уже нельзя списывать на возраст.

Начнём с Helicobacter pylori ‼

Эта бактерия живёт в слизистой оболочке желудка и может вызывать хронический гастрит. У части людей она связана с язвенной болезнью, атрофическими изменениями слизистой и повышенным риском рака желудка.

При этом важный момент: наличие H. pylori и наличие симптомов — не одно и то же. Инфекция может долго протекать почти без жалоб.

Поэтому искать её имеет смысл при конкретных показаниях. Например, при язвенной болезни, некоторых вариантах диспепсии, необъяснимой или рецидивирующей железодефицитной анемии, атрофическом гастрите, кишечной метаплазии, повышенном риске рака желудка и в ряде других ситуаций.

Для выявления активной инфекции чаще используют дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале. Если проводится гастроскопия, бактерию можно обнаружить и по материалу биопсии.

А вот анализ крови на антитела имеет серьёзное ограничение: антитела могут сохраняться положительными ещё долго после того, как инфекция уже вылечена. Поэтому по ним нельзя надёжно понять, есть ли бактерия сейчас, и нельзя контролировать эффективность лечения.

Если активная инфекция подтверждена, её обычно рекомендуют лечить.

✍ Сейчас особенно важно не использовать старые схемы антибиотиков вслепую. Устойчивость H. pylori к антибиотикам, в том числе к кларитромицину, стала реальной клинической проблемой. Поэтому комплексное лечение должно подбираться по актуальным рекомендациям.

И ещё один момент, который часто упускают: лечение не заканчивается последней таблеткой 🙌💊

После курса нужно обязательно проверить, удалось ли уничтожить инфекцию. Контроль обычно проводят не раньше чем через 4 недели после окончания антибиотиков, а препараты, снижающие кислотность, перед дыхательным тестом или анализом кала временно отменяют по согласованию с врачом.

Поэтому правильная последовательность такая: подтвердить активную инфекцию, провести полноценную эрадикацию и затем проверить результат.

В следующем посте разберём желчный пузырь и камни: что делать, если их нашли случайно и ничего не болит.

А вы сталкивались с такой бактерией? Как лечили?

Продолжаю цикл про ожирение и метаболическое здоровье ✅Сегодня — о связи ожирения и щитовидной железы.

Здесь важно уйти от слишком простой схемы: вес растёт — значит, виновата щитовидка.

Да, выраженный гипотиреоз действительно может способствовать набору массы тела. Но и само ожирение может влиять на показатели тиреоидного обмена 🔄

У части людей с ожирением ТТГ бывает умеренно повышен, при этом свободный Т4 остаётся нормальным, а выраженных признаков гипотиреоза нет. Это не всегда означает заболевание щитовидной железы.

Почему так происходит ⁉

Жировая ткань вырабатывает лептин и другие сигнальные молекулы. Лептин участвует в регуляции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, а хроническое низкоинтенсивное воспаление при ожирении может дополнительно влиять на метаболизм тиреоидных гормонов и чувствительность тканей к ним.

Поэтому небольшое повышение ТТГ у человека с ожирением нужно оценивать в контексте, а не отдельно.

Обычно важно учитывать:
— свободный Т4
— симптомы
— антитела к щитовидной железе при наличии показаний
— лекарства
— динамику анализов
— сопутствующие заболевания

УЗИ щитовидной железы тоже не назначают только потому, что ТТГ чуть выше референса.

Интересно и другое: после снижения веса показатели щитовидной железы у части пациентов меняются. В исследованиях после похудения ТТГ и свободный Т3 в среднем снижались, а свободный Т4 мог немного повышаться.

Это показывает, что связь действительно двусторонняя.

Но важно не сделать обратную ошибку. Если у человека есть настоящий гипотиреоз, особенно аутоиммунный, снижение веса его не отменяет. Такое состояние нужно диагностировать и лечить отдельно.

Поэтому мой практический вывод такой 👇

Если у человека с ожирением немного повышен ТТГ, это ещё не означает, что ему автоматически нужен левотироксин.

Сначала нужно понять, есть ли заболевание щитовидной железы или изменения связаны в том числе с самим ожирением. И наоборот: если ТТГ нормальный, не стоит объяснять весь набор веса щитовидной железой.

Вес зависит от гораздо большего числа факторов: питания, сна, физической активности, лекарств, менопаузы, инсулинорезистентности, состава тела и общего метаболического состояния.

Поэтому при ожирении я смотрю на щитовидную железу как на часть общей картины, а не как на универсальное объяснение набора веса.

Продолжаю цикл про ожирение и метаболическое здоровье. В прошлых постах мы уже разобрали, что жировая ткань активно работает как орган и что она вырабатывает гормоны, в том числе лептин.

Сегодня хочу поговорить о другой важной вещи: ПОЧЕМУ ПРИ ОЖИРЕНИИ МОЖЕТ ПОДДЕРЖИВАТЬСЯ ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ?

Это не то воспаление, при котором высокая температура, сильная боль и человек сразу чувствует себя больным. Речь о хроническом низкоинтенсивном воспалении, которое может длительно протекать практически незаметно.

✅ Когда жировой ткани становится слишком много, особенно висцеральной, жировые клетки увеличиваются в размере и начинают работать иначе. В ткань привлекается больше иммунных клеток, в том числе макрофагов. Они начинают активнее вырабатывать провоспалительные вещества, например TNF-α, IL-6 и IL-1β.

Почему это важно ‼

Потому что эти сигналы влияют не только на саму жировую ткань. Они могут нарушать передачу сигнала от инсулина и способствовать развитию инсулинорезистентности. Именно поэтому хроническое воспаление при ожирении тесно связано с повышением риска сахарного диабета 2 типа и других метаболических нарушений.

Со временем этот процесс может затрагивать и другие органы. Он связан с жировой болезнью печени, сердечно-сосудистыми заболеваниями и рядом других осложнений ожирения.

И здесь важный момент для пациента: такое воспаление нельзя определить просто по самочувствию. Человек может чувствовать себя нормально, а метаболические изменения уже происходят.

Поэтому при ожирении мы оцениваем не только вес. Важно смотреть на окружность талии, давление, глюкозу и HbA1c, липидограмму, показатели печени, а при необходимости и другие маркеры ✍

При этом отдельного анализа, который одним числом покажет всё это метаболическое воспаление, нет. Например, С-реактивный белок может быть повышен по множеству разных причин и сам по себе не ставит такой диагноз.

Что действительно помогает уменьшать этот воспалительный фон?

В первую очередь снижение избытка жировой ткани, особенно висцеральной. Регулярная физическая активность, снижение веса при его избытке, полноценный сон, питание и коррекция сопутствующих метаболических нарушений способны улучшать состояние жировой ткани и снижать провоспалительные сигналы.

Поэтому ожирение важно лечить не только ради цифры на весах.
Мы пытаемся уменьшить метаболическую нагрузку на весь организм.

В следующем посте разберём ещё одну интересную связь: как ожирение и жировая ткань взаимодействуют со щитовидной железой.

Сегодня хочу начать небольшой цикл постов про ожирение и метаболическое здоровье ✅

Конец этой недели и следующую неделю я посвящаю тому, что на самом деле происходит в организме при избытке жировой ткани: как она влияет на гормоны, чувствительность к инсулину, иммунную систему, щитовидную железу и почему одной цифры на весах для оценки здоровья недостаточно 😉

Сегодня начнём с самого базового: что такое жировая ткань и почему современная медицина давно не рассматривает её просто как запас энергии.

Смотрите, жировая ткань — метаболически активный орган ‼ Она вырабатывает гормоны и сигнальные молекулы, влияет на аппетит, чувствительность к инсулину, обмен липидов и работу иммунной системы.

Один из самых известных гормонов жировой ткани — лептин. Он участвует в регуляции аппетита и энергетического обмена. Есть и адипонектин, связанный с чувствительностью к инсулину и нормальной работой самой жировой ткани.

Проблема начинается, когда жировой ткани становится слишком много, особенно в области живота и вокруг внутренних органов.
При таком ожирении меняется работа адипоцитов и иммунных клеток внутри жировой ткани. Усиливается выработка провоспалительных веществ, формируется хроническое низкоинтенсивное воспаление, постепенно может снижаться чувствительность тканей к инсулину.

Именно поэтому ожирение связано не только с внешностью или цифрой на весах. Оно повышает риск сахарного диабета 2 типа, жировой болезни печени, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний ✍

При этом одинаковый вес ещё не означает одинаковый риск.
У двух людей с одинаковой массой тела могут сильно различаться окружность талии, количество висцерального жира, уровень глюкозы, липидов, давление и состояние печени.

Поэтому при оценке пациента с избыточным весом мне важны не только килограммы. Я смотрю на окружность талии, давление, глюкозу и HbA1c, липидограмму, показатели печени, а в некоторых случаях — на состав тела 👍

И хорошая новость в том, что для пользы здоровью не обязательно сначала похудеть до условно идеального веса. Даже умеренное снижение массы тела уже может улучшать чувствительность к инсулину, давление, липидный обмен и состояние печени.

В следующих постах отдельно разберём лептин, связь ожирения с воспалением и иммунитетом, щитовидную железу, состав тела и то, как физическая активность влияет на метаболическое здоровье 😊

Есть есть вопросы по теме — оставляйте в комментариях!

Витамин D часто воспринимают по принципу: если мало — плохо, значит, чем больше, тем лучше ‼

Но с костной тканью так не работает.

✅ Свежий обзор 2025 года ещё раз показал: слишком высокий уровень витамина D не даёт дополнительной защиты от переломов, а в некоторых исследованиях высокие дозы даже связывали с увеличением риска падений.

То есть наша задача — не поднять витамин D как можно выше, а держать его в адекватном диапазоне 🦴

Особенно важно понимать это людям старшего возраста. Потому что профилактика переломов зависит далеко не только от витамина D.
Имеют значение:
— плотность костной ткани
— наличие остеопороза
— достаточное поступление белка и кальция
— мышечная сила
— риск падений
— функция почек
— уровень физической активности
— уже перенесённые переломы

Поэтому витамин D — это часть профилактики, но не вся профилактика 🧩

И ещё важный момент: если у человека уже есть остеопороз или высокий риск переломов, одной добавкой витамина D проблему не решить. Здесь нужна полноценная оценка риска и, при необходимости, специальная терапия 💊

Я бы не советовал самостоятельно повышать дозу только потому, что хочется лучше защитить кости.

Какой у вас уровень витамин Д по анализам?

Если посты будут появляться в этом канале вот в таком виде, как выше — это удобно или нет? 🤔

https://vk.ru/wall-213140543_2038

Друзья, очень нужна обратная связь