Kilos_off

«Сегодня давление нормальное, поэтому таблетку я не выпил(а)».

Одна из самых частых ошибок при лечении артериальной гипертензии.

Если на фоне терапии давление 120/80 мм рт. ст., это чаще означает не то, что гипертония прошла, а то, что лечение работает.

Антигипертензивные препараты принимают регулярно, а не только тогда, когда тонометр показывает высокие цифры.

Их задача не экстренно «сбить» давление, а поддерживать его в целевом диапазоне в течение суток и снижать риск инсульта, инфаркта, сердечной и почечной недостаточности.

Для большинства взрослых, получающих лечение и хорошо его переносящих, стремимся к систолическому давлению 120–129 мм рт. ст.

Поэтому 120–125 на фоне терапии это не повод автоматически пропускать препарат.

А если давление стало 100/60?

Само по себе это ещё не означает, что препарат нужно отменять.

Важно, какое давление обычно, есть ли слабость, головокружение, предобморочные состояния, ортостатические симптомы, какова частота пульса и какие препараты принимает человек.

Особенно внимательно лечение пересматриваем у пациентов старше 85 лет, при выраженной старческой астении, симптоматической ортостатической гипотензии или плохой переносимости более низкого давления.

И ещё одна частая ситуация: человек значительно похудел, стал больше двигаться, изменил питание, и давление действительно стало ниже.

Да, потребность в препаратах со временем может измениться.

Но это не означает, что утром нужно самостоятельно решать: «Сегодня выпью половину», «Сегодня пропущу», «А если поднимется, приму».

Правильнее несколько дней измерять давление дома по правилам, оценить средние значения и вместе с врачом решить, требуется ли изменение терапии.

Схема не:
«Высокое, выпил таблетку. Нормальное, пропустил».

А:
регулярная терапия → стабильное давление → при необходимости коррекция лечения.

Нормальное давление на таблетках чаще всего не причина их отменять.
Это именно тот результат, ради которого они были назначены.

«ТТГ должен быть до 2,5». Эта цифра настолько прочно закрепилась, что ко мне регулярно приходят люди с ТТГ 3–4 и уже поставленным «гипотиреозом».

Но «идеального ТТГ» не существует.

ТТГ оценивают с учётом референсного диапазона лаборатории, возраста и клинической ситуации. У здорового небеременного взрослого ТТГ 3,5 при нормальном свободном Т4 вполне может соответствовать нормальной функции щитовидной железы.

А если ТТГ выше референса?

Однократное умеренное повышение ТТГ ещё не всегда означает стойкий субклинический гипотиреоз. При небольшом повышении и нормальном свободном Т4 анализ повторяем, прежде чем обсуждать лечение.

Дальше имеет значение вся картина: насколько повышен ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО, возраст, симптомы, сопутствующие заболевания, лекарственные препараты и нутрицевтики, беременность или её планирование.

ТТГ 5 и ТТГ 15 — совершенно разные клинические ситуации.

При стойком ТТГ ≥10 мМЕ/л аргументов в пользу лечения значительно больше.

При ТТГ выше верхней границы нормы, но <10 мМЕ/л левотироксин нужен далеко не каждому. Особенно осторожно оцениваем умеренное повышение ТТГ у пожилых людей: с возрастом распределение ТТГ смещается вверх, а избыточная терапия тоже имеет последствия.

А антитела к ТПО?

Положительные антитела повышают вероятность аутоиммунного тиреоидита и риск развития гипотиреоза, но сами по себе не являются показанием к левотироксину.

Ещё одна частая ошибка — назначать левотироксин человеку с нормальным ТТГ в надежде улучшить вес, усталость, выпадение волос или «разогнать обмен веществ».

Если функция щитовидной железы нормальная, левотироксин эти проблемы не решит.

Беременность и её планирование — отдельная ситуация. Здесь свои референсные диапазоны и свои показания к лечению. И даже здесь знаменитое «ТТГ должен быть до 2,5» нельзя использовать как универсальный порог, по которому любой женщине ставят гипотиреоз и назначают левотироксин.

Поэтому вопрос «какой ТТГ идеальный?» не совсем правильный.

Правильнее спросить: есть ли нарушение функции щитовидной железы и принесёт ли лечение пользу конкретному человеку?

«У меня повышен холестерин. Мне нужны статины?» — один из самых частых вопросов после получения анализов.

По одной цифре общего холестерина решить это невозможно.

Нас гораздо больше интересует ЛПНП (холестерин липопротеинов низкой плотности). Именно длительное воздействие повышенного ЛПНП играет причинную роль в развитии атеросклероза.

Но одинаковый ЛПНП у двух людей может означать совершенно разный сердечно-сосудистый риск.

Имеют значение возраст, артериальное давление, курение, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, семейный анамнез и наличие уже установленного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.

Поэтому мы лечим не просто цифру ЛПНП. Мы пытаемся уменьшить вероятность инфаркта и инсульта.

Есть ситуации, когда медикаментозную терапию действительно не стоит откладывать в надежде сначала «попробовать диету». Например, если человек уже перенёс инфаркт или инсульт или имеет другое установленное атеросклеротическое заболевание.

Отдельного внимания требует выраженное повышение ЛПНП, особенно в молодом возрасте и при семейном анамнезе ранних сердечно-сосудистых событий.

А если риск неочевиден?

Тогда оцениваем сердечно-сосудистый риск, в том числе с помощью шкалы PREVENT, и уже на основании общего риска принимаем решение о лечении.

В некоторых ситуациях дополнительно может помочь оценка кальция коронарных артерий — CAC.

И ещё один анализ, о котором стоит знать,
липопротеин(а), или Lp(a). Его необходимо определить хотя бы один раз во взрослом возрасте. Уровень Lp(a) преимущественно определяется генетически, а его повышение связано с более высоким сердечно-сосудистым риском.

Поэтому повышенный холестерин — это не автоматическое назначение статина.

Но и подход «сначала попробую диету, а лекарства только в крайнем случае» подходит далеко не всем.

Статины назначают не для того, чтобы привести ЛПНП в лабораторный референс. Их назначают, чтобы снизить риск инфаркта и инсульта.

А вы знаете не только свой ЛПНП, но и свой сердечно-сосудистый риск?

Один из самых частых анализов, с которыми приходят на приём: «У меня высокий инсулин. Я читала, что из-за него я не могу похудеть».

И дальше начинаются попытки «снизить инсулин»: специальные диеты, запрет фруктов, бесконечные измерения HOMA-IR, иногда метформин. И всё это исключительно ради цифры в анализе.

Но высокий инсулин сам по себе не является диагнозом и тем более самостоятельной целью лечения.

При избыточной массе тела и ожирении чувствительность тканей к действию инсулина снижается. Чтобы поддерживать нормальный уровень глюкозы, поджелудочная железа компенсаторно вырабатывает больше инсулина.

Но отдельный высокий показатель инсулина натощак не позволяет поставить диагноз «инсулинорезистентность» и не означает, что именно его нужно лечить.

А HOMA-IR?

Это расчётный показатель на основании глюкозы и инсулина натощак. Он широко используется в научных исследованиях, но универсального диагностического порога для рутинной диагностики инсулинорезистентности у конкретного человека нет. Поэтому регулярно сдавать инсулин и HOMA-IR, чтобы проверять, «стала ли меньше инсулинорезистентность», не нужно.

Что действительно нужно оценивать при избыточном весе и ожирении?

Углеводный обмен: глюкозу натощак и HbA1c, а при определённых показаниях глюкозотолерантный тест. Артериальное давление, липидный профиль, окружность талии, состояние печени, сердечно-сосудистый риск и другие осложнения, связанные с ожирением. В том числе, по показаниям, уровень мочевой кислоты и риск обструктивного апноэ сна.

И лечим мы не высокий инсулин в бланке анализа, а конкретно вас и ваши риски.

Снижение массы тела, регулярная физическая активность и лечение ожирения действительно улучшают чувствительность тканей к инсулину. На этом фоне может снижаться и уровень инсулина.

Но это следствие улучшения метаболического здоровья, а не самостоятельная цель.

И ещё важное. Высокий инсулин не означает, что похудеть невозможно, пока вы сначала его не «снизите».

Если глюкоза и HbA1c нормальные, а единственная находка повышенный инсулин или HOMA-IR, это не повод годами лечить цифру в анализе.

Остеопороз годами может никак себя не проявлять. Ничего не болит, человек чувствует себя хорошо, а первым проявлением заболевания иногда становится перелом.

Но это не значит, что денситометрию нужно делать всем подряд после 40 или 50 лет.

Женщинам 65 лет и старше скрининг на остеопороз с помощью DXA рекомендован независимо от симптомов.

После менопаузы, но до 65 лет, подход другой. Сначала оцениваем факторы риска. Если они есть, рассчитываем риск переломов с помощью специальных инструментов и уже затем решаем, нужна ли денситометрия.

Имеют значение низкая масса тела, перелом бедра у родителей, курение, избыточное употребление алкоголя. Если есть заболевания или длительный приём препаратов, способных приводить к потере костной ткани, тактика определяется отдельно.

Отдельная история низкоэнергетический перелом, например после падения с высоты собственного роста. Это уже не ситуация обычного возрастного скрининга: ждать 65 лет для оценки состояния костной ткани не нужно.

И здесь есть важный момент.

Мы привыкли думать, что остеопороз это обязательно T-score ≤ −2,5. Но риск перелома определяется не одной цифрой денситометрии.

Поэтому мы оцениваем не только DXA, но и возраст, перенесённые переломы, семейный анамнез, заболевания, лекарственные препараты и общий риск будущего перелома.

Для оценки риска существуют специальные инструменты, например FRAX. Но его результат рассматривается вместе с клинической картиной, а не вместо неё. И универсального порога FRAX, по которому всем женщинам младше 65 лет автоматически назначается DXA, нет.

А что делать, если вам 45–55 лет, переломов не было и факторов риска нет?

Бежать на DXA «на всякий случай» не нужно.

Гораздо важнее уже сейчас заниматься тем, что действительно помогает сохранять здоровье костей: получать достаточно кальция с пищей, регулярно выполнять силовые упражнения и нагрузки с весом собственного тела, не курить, не злоупотреблять алкоголем и снижать риск падений.

О костях действительно стоит задумываться до первого перелома.

Но профилактика остеопороза начинается не с денситометрии.

Это один из самых частых вопросов на приёме. И вот мой честный ответ:

— После отмены препаратов часть потерянного веса действительно часто возвращается.

В продолжении исследования STEP 1 участники, получавшие семаглутид 2,4 мг, за время лечения снизили вес в среднем на 17,3%. Через год после отмены они вернули примерно две трети потерянного веса. От исходной массы сохранялось снижение на 5,6%.

Одновременно часть улучшений артериального давления, липидов и других кардиометаболических показателей начала возвращаться к исходным значениям.

С тирзепатидом картина похожая.

В SURMOUNT-4 после 36 недель терапии участники потеряли в среднем 20,9% массы тела. Затем одна группа продолжила лечение тирзепатидом, а другая была переведена на плацебо.

За следующие 52 недели продолжившие лечение потеряли ещё 5,5%, а после отмены вес увеличился в среднем на 14% от массы на момент рандомизации.

Сохранить не менее 80% первоначально потерянного веса смогли 89,5% продолжавших лечение и только 16,6% после его отмены.

Так происходит не потому, что препараты вызывают зависимость.

Ожирение — это хроническое рецидивирующее заболевание. Во время лечения препарат воздействует на механизмы, регулирующие аппетит и насыщение. После отмены его действие заканчивается, а биологические механизмы, способствующие восстановлению веса, никуда не исчезают.

Мы спокойно принимаем, что антигипертензивный препарат контролирует давление, пока человек его принимает. Или что после отмены статина ЛПНП снова вырастет.

Но от лечения ожирения почему-то всё ещё часто ждём другого: прошёл «курс», похудел(а), заболевание прошло.

Поэтому правильнее задавать не вопрос «когда я смогу отменить препарат?», а другой:

как мы будем удерживать достигнутый результат?

Для кого-то это будет возможно без медикаментозной терапии. А кому-то, при хорошей эффективности и переносимости, потребуется длительное лечение.

И это не зависимость от препарата. Это лечение хронического заболевания.

«Наверное, у меня что-то с гормонами» — одна из самых частых фраз на приёме.

И здесь есть две крайности: не проверить ничего или сдать панель из 30 гормонов в поисках причины лишнего веса.

Истина гораздо проще.

Щитовидная железа

При избыточном весе или ожирении ТТГ проверить разумно. Если он изменён, дальше решаем, нужны ли свободный Т4 и дополнительные исследования.

Но важный момент: гипотиреоз обычно не объясняет десятки лишних килограммов. И если функция щитовидной железы нормальная, искать в ней причину веса дальше не нужно.

Кортизол

Сдавать кортизол всем людям с лишним весом не нужно.

Обследование на синдром Кушинга проводится, когда кроме прибавки веса есть характерные признаки: широкие багровые стрии, лёгкое образование синяков, выраженная мышечная слабость, ранний остеопороз, плохо контролируемая гипертензия и другие клинические подсказки.

И случайный «кортизол утром» не является скринингом на синдром Кушинга.

Инсулин

Вот его как раз чаще всего сдавать не нужно.

Высокий инсулин при ожирении нередко отражает инсулинорезистентность, но сам по себе не отвечает на вопрос, почему человек набрал вес, и обычно не меняет лечение.

HOMA-IR тоже не нужен для рутинной диагностики ожирения.

А вот оценить углеводный обмен — глюкозу и HbA1c — действительно важно.

Половые гормоны

Не существует универсального набора «женских гормонов для проверки веса».

Тестостерон, пролактин, ЛГ, ФСГ и другие показатели исследуются по показаниям: нарушения цикла, гирсутизм, галакторея, подозрение на ПМОС, гипогонадизм и т. д.

А если всё нормально?

Вот здесь самое важное.

Не нужно продолжать искать «скрытый гормональный сбой».

Ожирение может существовать при совершенно нормальных ТТГ, кортизоле, инсулине и половых гормонах.

Это самостоятельное хроническое заболевание со сложной регуляцией аппетита, насыщения и энергозатрат.

Поэтому после разумного обследования следующий шаг
не новая пачка анализов, а лечение.

Питание. Физическая активность. Сон. Работа с пищевым поведением. А при наличии показаний — медикаментозная терапия.

Нормальные гормоны не означают, что человеку «просто нужно меньше есть». Они означают, что пора перестать искать причину там, где её нет.

Протеин это обычный источник белка в удобной форме.

Если белка из еды хватает, он не нужен. Если не получается добрать, то можно использовать.

Сывороточный концентрат подойдёт большинству. Изолят содержит меньше лактозы и жира. Если молочные продукты не подходят — есть соевый и гороховый протеин.

Протеин не лучше обычной еды. Он просто удобнее.