Хороший доктор

Почему самообследования иногда мало?

Записаться к маммологу

Эластография: как УЗИ научилось щупать образование

Рассказывает хирург-онколог, маммолог, УЗИ-диагност Никифорова Ольга Николаевна:

Представьте, что вы можете потрогать образование прямо через экран и понять, какое оно на ощупь: мягкое, упругое или твердое, как камень. Примерно это и делает эластография — метод, который оценивает жесткость тканей. А жесткость для нас очень важна: доброкачественные образования обычно мягкие и податливые, а вот подозрительные — плотные. Причем «пощупать» так можно не только узел в груди или щитовидной железе, но и целый орган — например, печень.

Работает это неинвазивно, через обычный ультразвуковой датчик, никаких дополнительных проколов. Но датчик нужен современный, высокочастотный: чем выше частота, тем лучше он различает мелкие детали в поверхностных тканях. На новом аппарате он у нас как раз такой.

Видов эластографии два. Компрессионная — когда я сама легонько надавливаю датчиком на ткань и смотрю, как она деформируется. Метод хорош для того, что лежит близко к поверхности, а вот с глубокими структурами он капризничает: где-нибудь у ребра можно давить сколько угодно и получить не те данные. Второй вид — эластография сдвиговой волны. Здесь аппарат сам посылает внутрь ультразвуковую волну и смотрит, с какой скоростью она проходит сквозь ткань: чем ткань жестче, тем волна быстрее. По этой скорости прибор и выдает нам цифры, по которым мы судим, плотное образование или, наоборот, с жидкостью внутри.

Друг друга они не исключают, наоборот — здорово, когда в руках есть оба. Один страхует там, где второй не очень точен. 

➡️Записаться к доктору можно через личные сообщения
или просто по тел: +74950891502
Онлайн запись

«Я не переношу статины». А что это вообще значит?

Рассказывает врач-кардиолог Провоторова Юлия Дмитриевна:

Есть два варианта. 

Полная непереносимость — это довольно редкая ситуация (1-2%), когда человек действительно не может принимать статины вообще. Мы пробовали разные препараты, меняли дозировки, режим приёма, смотрели анализы, исключали другие причины симптомов — и всё равно пациент плохо переносит терапию.

Тогда да, мы честно говорим: статины ему не подходят, и переходим на нестатиновую терапию.

Но намного чаще встречается частичная непереносимость.

Например, пациенту нужна высокая доза статина, чтобы добиться целевого уровня ЛПНП. На этой дозе холестерин снижается прекрасно, но появляются боли или слабость в мышцах и меняются лабораторные показатели.

Снижаем дозу — симптомы проходят, анализы нормализуются. Но есть другая проблема: на маленькой дозе ЛПНП уже не снижается до того уровня, который нужен именно этому пациенту.

Вот это и есть частичная непереносимость: какой-то вариант статина человек принимать может, но той схемы, которая позволила бы достичь нашей цели, он не переносит.

Но тогда мы просто при необходимости добавляем препарат из другой группы. Или меняем один статин на другой. Или меняем сам режим приема. И, как правило, этого оказывается достаточно.

Что мы проверяем до того, как назначить статины

Рассказывает врач-кардиолог Провоторова Юлия Дмитриевна:

Сначала мы определяем, действительно ли статины показаны. Просто одна повышенная цифра в анализе сама по себе ещё не означает, что человеку автоматически нужен препарат. Мы оцениваем сердечно-сосудистый риск, сопутствующие заболевания и только после этого принимаем решение.

Если показания есть, до начала лечения я обязательно смотрю печёночные ферменты и креатинкиназу — КФК.

Зачем это нужно?

Допустим, человек начал принимать статин, а через два месяца мы увидели повышение печёночных ферментов. Если исходных анализов у нас нет, легко решить: «Ну всё, это статин». А вдруг они были повышены ещё до лечения?

То же самое с КФК — показателем, который помогает оценить состояние мышечной ткани. Нам важно знать, каким он был изначально, чтобы потом не приписать препарату то, что существовало ещё до него.

Кроме этого, я смотрю и другие вещи, которые могут повышать вероятность побочных эффектов или сами по себе давать похожие жалобы.

Например, исключаю гипотиреоз, дефицит витамина D, оцениваю функцию почек. Спрашиваю, есть ли сахарный диабет, ожирение, как человек занимается спортом, употребляет ли алкоголь.

История с физической нагрузкой вообще очень показательная. Человек может активно потренироваться накануне анализа, получить повышение КФК, а потом решить, что у него началось осложнение от статинов


Дальше начинаем терапию. И примерно через два месяца я снова прошу сдать анализы. Здесь мы смотрим уже сразу два направления.

Первое — эффективность. Проверяем липидный профиль и смотрим, насколько снизился ЛПНП и достигаем ли мы того уровня, который нужен именно этому пациенту.

Второе — безопасность. Снова оцениваем печёночные показатели и КФК и сравниваем их с тем, что было до начала лечения.

Если всё хорошо — человек продолжает терапию.

А если через некоторое время вдруг появилась слабость, боли в мышцах или какая-то непонятная утомляемость, не надо самостоятельно отменять препарат и идти читать форумы.

Нужно вернуться к врачу.

Потому что у нас уже есть исходные показатели, есть контрольные анализы, есть история пациента — и можно нормально разобраться, действительно ли эти симптомы связаны со статином или причина вообще в другом.

Почему УЗИ вен делается стоя, а не лежа?

Рассказывает флеболог, хирург, лимфолог Дубровская Ольга Сергеевна:

Пациенты иногда удивляются: почему на всех других УЗИ укладывают на кушетку, а здесь надо стоять? Отвечаю: поверхностные вены оцениваются под нагрузкой, иначе смысл исследования теряется.

Клапаны в венах работают против силы тяжести. Их задача — не пустить кровь обратно вниз, когда человек стоит. Значит, и проверять их нужно ровно в том положении, в котором они реально работают. Стоя вены наполнены, клапан нагружен и если он провисает, я это увижу. Лежа кровь уходит, вены спадаются, и картинка получается благополучная просто потому, что систему никто не нагрузил.

Про глубокие вены. Отдельная история — голень. Вены там залегают на разной глубине, и часть из них — например, вены камбаловидной мышцы — лежа может просто не визуализироваться, они спадаются. Человек уйдет с заключением «все чисто», хотя посмотрели не все.

Прыгать, приседать и как-то напрягаться не нужно, достаточно просто спокойно стоять. Нагрузку создаю я: датчик стоит выше, а ниже, по ходу ствола вены, я нажимаю пальцем и смотрю, что происходит с клапаном и появляется ли обратный заброс.

Лежа я смотрю в отдельных случаях: когда нужно оценить вены в паху и выше или посмотреть верхушку тромба — флотирует она или нет.

И еще момент, о котором стоит знать заранее. У части пациентов на исследовании начинает кружиться голова — чаще всего это гипотоники и, как ни странно, крепкие спортивные мужчины. Ничего страшного в этом нет и стесняться нечего: скажите сразу, как только почувствуете. Мы усадим, но с упором ног в пол — в таком положении нагрузка сохраняется, и посмотреть все необходимое тоже можно

Статины «сажают печень»? А мышцы правда могут болеть? Разбираем побочные эффекты

Рассказывает врач-кардиолог Провоторова Юлия Дмитриевна:

Когда пациент говорит мне: «Я не хочу пить статины», я, конечно, всегда уточняю: почему? И дальше начинается знакомый список. Печень отвалится. Мышцы будут болеть. Появится диабет. Начнётся Альцгеймер. Иногда человек даже не помнит, где именно это слышал, но ощущение, что статины — что-то очень опасное, уже есть.

Давайте отделим реальные побочные эффекты от того, чего бояться не нужно.

Самые частые жалобы на фоне приёма статинов — мышечные: слабость, утомляемость, болезненность или неприятные ощущения в мышцах, иногда судороги. Такое действительно бывает.

Но есть нюанс: далеко не каждая боль в мышцах у человека, который принимает статины, вызвана именно статинами. Мышцы могут болеть после интенсивной тренировки, при гипотиреозе, на фоне других заболеваний, из-за некоторых лекарственных взаимодействий. А со статинами очень выражен эффект ноцебо: человек заранее знает, что «мышцы должны заболеть», ждёт этого — и действительно начинает ощущать симптомы. В исследованиях эта история хорошо известна. 

Поэтому если на фоне терапии вдруг появилась слабость или боль, не надо самостоятельно отменять препарат и делать вывод: «Ну вот, я же говорил». Нужно прийти к врачу и разобраться, насколько вообще эти симптомы похожи на связанные со статинами и нет ли другой причины.

Есть более серьёзные мышечные осложнения — миопатия и рабдомиолиз, когда происходит уже настоящее повреждение мышечной ткани. Но это совсем другая история: такие состояния встречаются редко, а рабдомиолиз — очень редко. При выраженных симптомах врач при необходимости проверяет креатинкиназу — показатель, который помогает оценить повреждение мышц. 

Теперь любимое — «статины убивают печень». Статины действительно работают в печени, и на их фоне может немного подняться уровень печеночных ферментов, но чаще всего незначительно. И это совершенно не значит, что печень разрушается.

С сахарным диабетом история тоже чуть сложнее, чем «выпил статин — получил диабет». Статины могут немного повысить вероятность перехода в диабет у людей, у которых уже есть предрасполагающие факторы: например, ожирение, метаболический синдром, повышенная глюкоза или предиабет. Но этот риск существенно меньше той сердечно-сосудистой пользы, ради которой препарат назначают человеку с показаниями. 

И отдельно — про память и болезнь Альцгеймера. Сообщения о нарушениях памяти на фоне статинов действительно были, поэтому этот вопрос изучался. Исследования показали, что частота возникновения Альцгеймера на фоне приема статинов даже меньше чем «крайне мала», а редкие описанные нарушения памяти были обратимыми после отмены препарата. 

А вот деменция при отказе от статинов явление очень частое. Потому что основную ее причину (атеросклероз артерий головного мозга), только они и могут профилактировать или остановить. 

Существуют операции по устранению атеросклероза практически на всех уровнях периферических артерий, кроме головного мозга, следовательно никаких способов избежать этого состояния, кроме как принимать таблетки, просто нет.

Поэтому: побочные эффекты у статинов существуют. Как и у любого работающего препарата. Но между «у препарата есть возможные побочные эффекты» и «статины опасны, поэтому лучше их вообще не принимать» — огромная разница. Особенно когда с другой стороны весов лежит вполне реальный риск инфаркта или инсульта.

Почему вообще повышается «плохой» холестерин

Рассказывает врач-кардиолог Провоторова Юлия Дмитриевна:

Если холестерин организм производит сам и он вообще-то ему нужен, почему тогда вдруг появляется этот самый плохой холестерин и начинаются проблемы?

Начнем с того, что атеросклероз — это не заболевание с одной понятной причиной. Не инфекция, где можно сказать: вот конкретный вирус, вот он виноват. Здесь обычно складывается сразу несколько факторов.

На первом месте очень часто стоит генетика. Бывают нарушения липидного обмена, при которых организм изначально не очень правильно обращается с разными фракциями холестерина. Иногда это настолько выражено, что мы видим очень высокий холестерин и признаки атеросклероза даже у молодых людей.

Но генетика — не единственная история.

С возрастом риск растет. Мужчины в целом сталкиваются с атеросклерозом раньше, а у женщин до менопаузы определенную защиту дают эстрогены. После менопаузы эта защита снижается, и сердечно-сосудистые риски постепенно становятся сопоставимыми с мужскими.

Очень сильно влияет курение. Я за годы работы видела огромное количество заядлых курильщиков, и атеросклероз у них — история совершенно не редкая.

Дальше идут ожирение, особенности питания, сахарный диабет. При диабете, например, меняется состояние сосудистой стенки, и это дополнительно создает условия для того, чтобы атерогенные частицы не просто циркулировали в крови, а начинали откладываться в сосуде.

И вот у одного пациента будет два таких фактора, у другого пять. Поэтому я не очень люблю разговор в духе: «Я нормально питаюсь, значит, у меня не может быть атеросклероза». Может.

Потому что липидный обмен — это всегда общая картина. И когда мы оцениваем риск, мы смотрим не только на анализ крови, а на человека целиком: возраст, пол, давление, курение, сахарный диабет, массу тела, наследственность, уже существующий атеросклероз. И уже после этого становится понятно, насколько серьезна именно ваша ситуация и нужно ли вообще вмешиваться медикаментозно.

Сначала кружит, потом болит: так тоже выглядит мигрень

Рассказывает невролог, отоневролог Федоров Николай Максимович:

Аура мигрени — это не только вспышки перед глазами, онемение пальцев или странные зигзаги в поле зрения. У некоторых людей она начинается с сильного головокружения.

Причём это не обязательно история, где человека чуть-чуть повело. Иногда это вполне яркое ощущение: закружило, зашатало, выбило из равновесия, как будто мир поплыл. А уже следом приходит типичная мигренозная боль — пульсирующая, с тошнотой, светобоязнью, звукобоязнью. У кого-то между этими фазами есть промежуток, у кого-то всё почти сразу склеивается в один приступ.

И вот в этот момент человек обычно думает не про мигрень. Он думает про ухо, шею, сосуды, что угодно. Потому что если тебя сначала резко закружило, а голова заболела уже потом, логика “ну это мигрень” приходит в голову далеко не первой.

Хотя по сути это она и есть. Просто в таком варианте аура проявляется не глазами, а вестибулярной симптоматикой. То есть головокружение здесь не отдельная проблема, не параллельная болезнь и не случайная находка. Это часть того же самого мигренозного приступа.

И лечить это надо с этой точки зрения. Не как изолированное головокружение, а как мигрень. Потому что если пытаться отдельно чинить только “карусель”, но не трогать сам мигренозный механизм, человек так и будет ходить по кругу между разными специалистами.

У меня был пациент, у которого всё выглядело ещё драматичнее: перед приступом появлялась асимметрия лица, слабость в руке и ноге с одной стороны, а потом уже начиналась сильная головная боль. Естественно, он думал, что это инсульт. И любой бы так подумал. Но это была мигрень, просто не в самой привычной форме.

Короче, что я хочу донести: если у вас раз за разом перед головной болью происходит что-то странное, но повторяющееся — головокружение, шаткость, онемение, перекос лица, слабость в руке или ноге, вспышки перед глазами, — это вполне может быть аура. Просто не всегда она выглядит как классическая картинка из учебника.

Рабочие БАДы и «развод» маркетологов: как отличить

Объясняет врач-эндокринолог, кмн Гоголева Сайыына Петровна:

Теанин, 5-HTP, другие аминокислоты — что из этого правда работает, а что просто маркетинг? Отвечу, наверное, неожиданно: абсолютно бесполезных добавок не существует. Человек устроен сложно, ему нужно огромное количество строительного материала, и почти под любую молекулу найдется тот, кому ее реально не хватает. Вопрос не в том, хорош БАД или плох. Вопрос в том, нужен ли он конкретно вам. 

Тот же дефицит аминокислот можно увидеть в анализах: есть комплексные исследования крови и мочи, а базовая биохимия дополняет картину. Чего не хватает — то и добираем. Сама я аминокислоты в первичную диагностику обычно не беру, смотрю их уже прицельно, если, например, подозреваю, что печень плохо справляется с синтезом белка: общий белок и альбумин подозрительно низкие и не отвечают на нормальное питание.

Отдельная история — усвоение. У добавки может быть сколько угодно полезности на этикетке, но все решает форма. Аминокислоты, например, лучше работают в L-форме — она ближе к тому, как эта молекула выглядит в организме. Также тонкости есть при приеме витаминов: каким-то молекулам лучше подойдет водорастворимая форма, другим — липосомальная. Идеальный вариант часто находится только методом проб и ошибок.

Щитовидка и килограммы: набираете вес — или это все-таки отеки?

Объясняет врач-эндокринолог, кмн Гоголева Сайыына Петровна:

Гипотиреоз — это состояние, когда гормонов щитовидной железы либо не хватает, либо они есть, но ткани на них плохо реагируют. Итог в обоих случаях один: их действия на обмен веществ оказывается недостаточно.

Главная сложность с гипотиреозом в том, что своей, узнаваемой картины у него нет. Человек легко списывает все на усталость и возраст: заторможенность, апатия, беспричинно сниженное настроение, ощущение постоянного недосыпа, дневная сонливость. Сюда же — сухость кожи, часто на локтях, ломкость ногтей, выпадение волос. И отеки.

Про отеки скажу отдельно, потому что это важно. Когда при гипотиреозе человек «поправляется», это очень часто не жир, а задержка жидкости. Причем отеки обычно по всему телу: с утра на коже отпечатываются следы от подушки или постельного белья, к вечеру теснее становится обувь, остаются следы от резинки джинсов на животе, отекают веки.

Но и про жир сказать нужно. Гормоны щитовидной железы запускают митохондрии — маленькие электростанции внутри каждой клетки. Если гормоны работают плохо, митохондрии не выходят на нужную мощность, и клетка тратит энергию медленнее. А когда так ведут себя миллионы клеток, обмен веществ замедляется на уровне всего организма — и в таком случае вес может расти уже за счет жировой ткани.

Поэтому «щитовидный» вес — это почти всегда комплекс: где-то отеки, где-то замедленный обмен веществ. Весы тут плохой советчик: они показывают килограммы, но не говорят, из чего эти килограммы состоят. Это видно только по анализам.

Главный вопрос: что с этим делать?

Если по жалобам есть подозрение на гипотиреоз, дальше уже разбираемся по анализам: смотрим не только ТТГ, но и свободные Т3 и Т4, а в ряде случаев — антитела.
И если это действительно гипотиреоз с дефицитом гормонов щитовидной железы, основой лечения становится заместительная терапия. Но и тут не всё так примитивно, как “дали таблетку — и вопрос закрыт”. Потому что гормон нужно не только дать, но ещё и нормально довести до тканей, чтобы он там сработал.

А если проблема не в самой щитовидке, а в том, как организм использует её гормоны, тогда акцент уже смещается: нужно работать с воспалением, глюкозой, кортизолом, кишечником, дефицитами.