🩺Терапия/Пульмонология🩻

Наставник, профессор, учитель, преподаватель, сэнсей - неважно, как мы называем человека, который однажды вёл нас за руку на пути к знаниям🙏🖊

Сегодня мы вспоминаем своих любимых учителей и передаём им слова благодарности за их нелёгкий труд, самоотдачу и любовь к своему делу❤️

С Днём Учителя!

Дорогие подписчики!
Сегодня появляюсь здесь буквально на минуту, чтобы сказать спасибо всем, кто читает и делится своим опытом и мнением в комментариях 🩵
В настоящий момент мечусь между амбулаторными пациентами, подготовкой нового интересного материала для вас и (немного😅) лечением себя, поэтому пока что не отвечаю на комментарии, но вижу и благодарю каждого, кому здесь интересно 🙏
Не прощаюсь надолго😊 Ну и конечно, вопросы и пожелания для тем будущих постов по терапии/пульмонологии агрессивно приветствуются! (я все читаю, даже если читаю молча🤭)

Пользуясь случаем, задам вам вопрос от себя: как вы считаете, насколько важно повышать осведомленность пациентов о заболеваниях и лечении?
С одной стороны, понятно, что медицинское образование тут только у врача (как правило), а работа пациента - придерживаться рекомендаций.
С другой стороны, "патерналистская" модель взаимодействия врача и пациента (когда врач буквально и бог, и родитель, а ты слушайся) уже давно изжила себя. К тому же, не все врачи придерживаются принципов доказательной медицины. (Но мы не говорим "лечить пациента ингаляциями над картошкой это мракобесие", мы говорим "как интересно, все-таки у каждого специалиста свой подход!"😅)

Отсюда напрашивается вопрос: нужно ли прививать пациенту базовую медицинскую грамотность (понимание основных принципов без заумных вещей), чтобы он мог "фильтровать" поступающую информацию и понимать, когда лучше обратиться за вторым мнением?

Мой ответ: скорее да, чем нет, но только когда пациент на это настроен. Иногда насторожиться, увидеть "красный флаг" и задаться вопросом экономит средства и положительно влияет на эффективность лечения. (И да, нормальный врач не обидится, если вы спросите его, насколько доказана эффективность назначенного метода лечения. И не будет закатывать глаза, если вы скажете, что хотите получить второе мнение - даже может подсказать, к кому обратиться.)

А что бы ответили вы?

🖊Волшебная ручка, или уколы "для похудения" (по версии пациентов)

Еще 3-4 года назад из препаратов этой группы на слуху был, разве что, Оземпик (причём тема была стигматизирована до невозможности - "похудела на Оземпике, фу боже, выбрала не страдать", какое преступление). Сейчас, кажется, людей, не попробовавших эти препараты на себе, остаётся все меньше и меньше.
Разберемся в нашумевших уколах раз и навсегда?

🧬Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (далее для краткости: АР ГПП-1) - это класс препаратов, применяющихся в эндокринологии у пациентов с сахарным диабетом и избыточной массой тела/ожирением для контроля гликемии и снижения массы тела.
Кроме того, в крупных качественных исследованиях доказано, что эти препараты напрямую снижают риски сердечно-сосудистых событий и почечной патологии у пациентов с сахарным диабетом и избыточной массой тела.
Как работают? Не буду вдаваться в научные описания, запомним три основных момента: замедление эвакуации пищи из желудка, повышение синтеза инсулина и регуляция аппетита через головной мозг.
Что отсюда логически следует? Это не "уколы красоты" для здоровых людей. Показания к назначению, как видите, вполне определённые.

💊Какие препараты доступны на сегодняшний день?
Семаглутид (Семавик, Квинсента, Велгия, Оземпик)
Лираглутид (Саксенда, Энлигрия)
Дулаглутид (Трулисити - был доступен ранее)
Тирзепатид - тут с оговоркой, потому что он одновременно является агонистом рецепторов ГПП-1 и ГИП, отсюда более выраженный эффект (Седжаро, Тирзетта)

И все бы было хорошо, если бы не было так плохо. Очень часто пациенты признаются, что применяют эти препараты самостоятельно, без назначения лечащего врача, и, что самое страшное, без показаний.
🤓Из аргументов:
- Не могу похудеть, а эндокринолог сказал, что "надо меньше жрать" (эндокринолог абсолютно прав)
- Мало ем и не худею (а если взвесить все тарелочки, ложечки а-ля "попробую на соль" и перекусы на бегу, оказывается, что ест он/а очень даже много)
- Я нашел/ла у себя инсулинрезистентность, а еще снижение лептина и т.д. (к этому утверждению прилагается стопа анализов на 50 тысяч рублей - если интересно, в отдельном посте расскажу, почему это в корне неграмотно)
- Не хочу мучиться со спортом и питанием (а надо хотеть)
🤢А потом начинаются классические нежелательные эффекты (до которых можно было просто взять и не доводить):
- Снижение моторики желудочно-кишечного тракта (отсюда вечное ощущение переполненности желудка, тошнота и неприятный запах изо рта, а также риск заброса желудочного содержимого в пищевод)
- Симптомы различных дефицитов (будь то витамины, микроэлементы - потому что "есть не хочется, я и не ем"🤦‍♀️)
- Нарушения вкусового восприятия (как было у многих после ковид)
- Ухудшение качества тела (очень часто при бесконтрольном приеме АР ГПП-1 получаем классический skinny fat, когда вроде вес нормальный, только вот мышцы растаяли, а жирочки в некоторых местах - нет)

✅️Давайте подведем итоги: никто не демонизирует АР ГПП-1, препараты активно применяются в практике и прекрасно показывают себя у пациентов, но! Молекулу, схему терапии и темп снижения ИМТ, целевую гликемию и гликозилированный гемоглобин крови должен подбирать только врач. То же самое с определением наличия показаний к терапии АР ГПП-1. Это не занудство, а вопрос вашей безопасности и здоровья.
Применение без сахарного диабета допустимо, но с одной большой оговоркой: строго под контролем эндокринолога. А не так, что "соседка уже через месяц вышла на единичку и все ок, вот и я попробую". (Единичка так называемая вообще, строго говоря, исключительно для диабетиков, а при избыточной массе тела без СД стараемся вести пациентов на 0,5)

Опыт применения АР ГПП-1 индивидуален у каждого пациента. Интересующие вопросы по теме можно задавать в комментариях (информация справочная и не заменяет консультацию лечащего врача).🙏🙂

Ты: Я врач-пульмонолог.
Твои друзья через 1 секунду:

💉В сезон высокой заболеваемости, пользуясь случаем (естественно, который мне принесли на амбулаторный прием), разберем миф, от которого у меня дёргается глаз:

☠️ПРИ СУХОМ КАШЛЕ НУЖНО КАК МОЖНО СКОРЕЕ ПЕРЕВЕСТИ ЕГО ВО ВЛАЖНЫЙ☠️

"Мне хочется плакать от боли или забыться во сне." - И.В.Кормильцев.
Именно эта строчка всплывает в памяти, когда слышишь такое от пациента n-ный раз за неделю.
Выдохнем и разберемся, почему такой подход - это мракобесие и вред пациенту (или самому себе).

В советской/постсоветской медицине была концепция «стадий кашля»: сухой → влажный → выздоровление. Но это упрощение, которое не учитывает этиологию.

Кашель — это рефлекс. И у сухого, и у влажного кашля разные причины и разная логика лечения.
Физиология процесса тоже совершенно разная: сухой кашель возникает из-за раздражения рецепторов (гортань, трахея, бронхи) без участия мокроты - это, например, сухой кашель при коклюше или остаточный кашель после перенесенной ОРВИ. Влажный — это очистительный механизм, когда мокрота уже есть и её надо вывести - например, у пациентов с обострением хронического бронхита, ХОБЛ, бронхоэктазами. Вывод - это два разных состояния.

💊Что происходит, когда пациент добавляет муколитики/мукокинетики на сухой кашель?
Наши бронхи физиологически изнутри покрыты слизистым секретом. Муколитик (амброксол/флуимуцил/карбоцистеин) разрывает связи между компонентами слизи, делая ее более жидкой, что провоцирует влажный кашель как рефлекс очищения бронха. Вопрос "а зачем?" все еще остаётся открытым.
Ну и естественно, конечно же, "перевод" сухого кашля во влажный вообще никак не улучшает течение заболевания.

✅️И самое важное: если на сиропе/таблетках написано "От кашля" - вот вообще не верьте. На муколитиках типа Амброксола/Лазолвана/Флуимуцила очень часто такое пишут, но мы же с вами разобрались, что они на самом деле "для кашля"?
На скрине представлена выдержка из инструкции к одному из препаратов с пометкой "от кашля" прямо на упаковке в качестве доказательства:
"<...> рефлекторно повышают секрецию бронхиальных желез."
Ну просто - что? Повышают секрецию бронхиальных желез - это, случайно, не то самое, что провоцирует кашель?

Вывод? Слушаем лечащего врача, не путаем кислое с пресным: с сухим, навязчивым, приступообразным кашлем без вязкой мокроты работаем противокашлевыми препаратами, с трудноотделяемой мокротой - муколитиками/мукокинетиками, а если мокрота без вмешательств извне хорошо отходит, просто поддерживаем водный баланс и влажность воздуха, не давая ей загущаться.

Надеюсь, было полезно и понятно🫶
Будьте здоровы🩵

🍂"И с каждой осенью я расцветаю вновь." Александр Сергеевич Пушкин

Обожаю это время года🙏 Уже совсем скоро природа поменяет краски перед тем, как уснуть до следующей весны. А мы поговорим о важных моментах, которые нужно помнить, чтобы проблемы с самочувствием не омрачали этот чудесный период.😊

1️⃣Клещи
Вопреки расхожему мнению, клещи исчезают не в сентябре, а только с наступлением устойчивых холодов (когда температура опускается ниже +5°C) . К осени мы уже перестаем думать о защите, однако в этот период клещи не менее опасны и передают те же инфекции - вторая волна зрелых особей иксодового клеща уже на подходе, к тому же температура воздуха вполне благоприятная. Не забывайте про осмотры после прогулок!

2️⃣Сезон заболеваемости не за горами: вакцинация
💊ГРИПП
Сентябрь-октябрь — идеальное окно для прививки от гриппа. Иммунитет формируется около 2–4 недель, как раз к пику заболеваемости . Это лучший способ специфической профилактики. Не пренебрегайте и неспецифической профилактикой: гигиеной рук, увлажнением вдыхаемого воздуха, питьевым режимом и проветриванием, а также дистанцированием от очага инфекции — это базовая база.
💊ПНЕВМОКОКК
Пневмококковая инфекция — это не только пневмония, но и отит, менингит, сепсис. Вакцинация - это способ первичной профилактики с доказанной эффективностью. Вакцинируемся Превенаром-13 или -20.
❓️Чем отличаются Превенар 13 и Превенар 20?
· Превенар 13 — защищает от 13 серотипов пневмококка
· Превенар 20 — от 20 серотипов (те же 13 + ещё 7: 8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F, 33F)
Детям вакцинация Превенаром показана уже в первый год жизни, а взрослым из групп риска (60+, хронические болезни лёгких/сердца/почек/печени, диабет, иммунодефициты) схему подбирает врач.
❓️Частый вопрос: если начата вакцинация по календарю Превенаром-13, можно ли ревакцинироваться Превенаром-20?
Конечно. Превенар-20 одобрен как для завершения курса вакцинации, если ранее введена вакцина с меньшим числом серотипов, так и для однократной вакцинации во взрослом возрасте.
❓️Что по Пневмоваксу?
Коротко: оставим его в прошлом. Иммунитет после Пневмовакса слабее и короче, сейчас Превенар есть в широком доступе, поэтому переводим пациентов на него. Если вы когда-то уже сделали Пневмовакс и прошло 5-6 лет, ревакцинация Превенаром допустима. (Кроме случаев выраженного иммунодефицита - здесь частота выше и определяется строго индивидуально)
💉Побочные эффекты стандартные: боль и покраснение в месте инъекции, температура (обычно до 39°C), вялость, снижение аппетита. Проходит за 1–3 дня.

3️⃣Осенняя хандра - не миф, но и не болезнь
Чувство апатии и усталости в это время года имеет обоснование.
✅️Уменьшенный световой день, пасмурная погода приводят к тому, что повышается уровень мелатонина («гормона сна», который вырабатывается в темноте) .
✅️Витамин D: Его синтез падает, что может влиять на настроение и иммунитет.

Что доказанно работает при хандре?
💊Свет: стараемся зацепить хотя бы 30 минут светового дня на прогулку.
💊Движение: Физическая активность (даже ходьба) запускает выработку эндорфинов и серотонина.
💊Витамин D. Помним: профилактическая доза - всем и каждому согласно возрасту (для взрослого это 2000 единиц, или 4 капли), лечебная - при лабораторно доказанном дефиците. Многие думают: «Я же загорел летом, запаса витамина D мне хватит на всю зиму». Это опасное заблуждение! Синтезированный под солнцем витамин D не накапливается впрок в значимом количестве. Его запасы истощаются за несколько недель.

Берегите себя! ❤️

👩🏼‍🔬Нет! Ну... Можно, если хотите посмотреть, как красиво весь этот коктейль выпадет в осадок. Прямо как шарик со снегом.🎄
Все, что можно мешать, мы прописываем в рекомендациях единой строкой через плюсик. А все, что за рамками этих рекомендаций - зона ответственности того, кто решил намешать (и большая удача, если вся эта смесь просто не окажет никакого эффекта).

🙎‍♂️Не дышал я небулайзером еще, у меня все три дня температура 37! По телевизору говорят, что нельзя. Или можно?
👩🏼‍🔬Да можно! Если общее состояние позволяет находиться в сидячем положении - можно и нужно. (Мыться тоже можно, если что. И есть, и гулять. И мороженое!)
Абсолютных "нельзя" к ингаляциям не так много, на самом деле. Если у вас просто бронхит или астма, вы спокойно сидите дома и у вас есть силы смотреть телевизор - у вас этих "нельзя", скорее всего, нет.

🙎‍♂️У меня насморк и горло красное. Назначите мне ингаляции небулайзером? ПОДЛЕЧИТЬСЯ.
👩🏼‍🔬Нет.🫠 Еще раз: небулайзер - способ доставки лекарственных средств в нижние (самые нижние) отделы дыхательных путей. В носу и горле от него что конкретно подлечить требуется?

🙎‍♂️С какого и по какой возраст можно делать ингаляции?
👩🏼‍🔬При наличии показаний - с рождения и до бесконечности. Да да, с нуля дней, нуля месяцев и нуля лет.

🙎‍♂️А как дома проверить, не выходит ли прибор из строя?
👩🏼‍🔬Есть два простых способа (читаешь? Сделай прямо сейчас): наполняем такан прибора физраствором 5 мл и запускаем. Поднесли к зеркалу: если образуется легчайшая дымка, как будто стекло стало матовым - все ок, а если на стекле оседают крупные капли и сразу бегут вниз - всё не ок.
Далее оставляем небулайзер молотить и засекаем время. Если через 20 минут осталось около 1,5 мл (это мёртвый объем, который уже не испарится) - всё ок. Если в стакане осталось 2, 3 и больше мл раствора - всё не ок.

🙎‍♂️Во сколько делать ингаляции?
👩🏼‍🔬Ну, с бронхорасширяющими при астме привязки ко времени нет. А вот с муколитиками при вязкой мокроте имеем ввиду: последняя ингаляция не менее, чем за 4 часа до сна - иначе откашливание мокроты спать вам не даст.

🙎‍♂️Как ухаживать за прибором?
👩🏼‍🔬Открываем инструкцию к конкретной модели и смотрим, какие части подлежат обработке. Как правило, в компрессорных моделях это стакан со всеми составляющими и маска/носовая канюля. Где-то допускается обработка высокими температурами, где-то просто мытье.
Разбираем и моем после каждого использования!
Провод не заламываем!
Не роняем прибор!
Не запускаем прибор с пустым стаканом!
Храним вдали от детей и родственников с бутылкой Боржоми.

Такая подборка вопросов и ответов у нас получилась!
Если ваш вопрос не вошёл в этот пост, задавайте его в комментариях 🩵
#Потапова_о_пульмонологии

НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ: ВСЕ, ЧТО ВЫ ХОТЕЛИ ЗНАТЬ🫁🌬

Как и обещала, подвожу большую подборку вопросов пациентов о применении небулайзера!
Для начала разберемся, что это вообще за прибор?
Небулайзер - (от латинского nebula - туман, облако) это устройство для проведения ингаляции, которое превращает жидкое лекарственное средство в мелкодисперсный аэрозоль.
Зафиксируем: небулайзер - это способ доставки лекарственного средства, предназначенного для ингаляций, в нижние отделы дыхательных путей. То есть, лечит не небулайзер, а то, что мы в него нальем.
А теперь переносимся в кабинет пульмонолога и наблюдаем диалог пациента🙎‍♂️ и врача👩🏼‍🔬!

🙎‍♂️У меня дома есть паровой ингалятор! Я его тогда вместо небулайзера использовать буду? Это же то же самое!
👩🏼‍🔬Нет!
Тут сразу проводим черту между небулайзером (УЛЬТРАмелкодисперсные частицы, холодный пар➡️нижние отделы легких) и паровыми ингаляторами (крупные частицы, горячий пар➡️верхние дыхательные пути) - это действительно частая ошибка пациентов. Выглядят похоже, действуют слишком по-разному.
Оставьте паровой ингалятор в прошлом - риск ожога дыхательных путей велик, а польза сомнительна (от ингаляций над картошкой или отварами он тоже есть). Лекарства в него наливать все равно нельзя. А корки в носу можно размягчить морской водой.

🙎‍♂️Ну хорошо, отличили ингалятор от небулайзера. А небулайзеров ведь очень много видов, даже в ближайшей аптеке! Какой выбрать?
👩🏼‍🔬Я не настаиваю, но: компрессорный небулайзер (я настаиваю).
Пациенты очень любят взять ультразвуковой небулайзер за низкий уровень шума, компактность и мобильность. А еще УЗ небулайзеры часто выпускают в форме всяких зверюшек-игрушек, что очень нравится детям и облегчает процесс ингаляции. Звучит как нечто идеальное для семейного использования, правда?
Давайте честно: главная беда - ультразвук разрушает будесонид (торговое название - Пульмикорт). Тот самый, который снимает бронхоспазм у астматиков и ларингоспазм (ложный круп, часто встречающееся жизнеугрожающее состояние) у детей. В тот момент, когда счёт идёт на минуты, нам нужен не весёлый и красивый прибор, а то, что спасёт жизнь. Да, компрессорный шумный, зачастую громоздкий и совсем не похож на яркого утенка - но это гарант вашего спокойствия и того, что препарат дойдет до места назначения. Хочется УЗ - оставьте для муколитиков.
Важное дополнение: Меш-небулайзер (сетчатый, или мембранный) - тоже можно, если найдёте. Я крайне редко вижу в наличии, поэтому рассказывать много не буду. Тут все идеально: подходит для всех лекарств, низкий уровень шума, некоторые модели позволяют ингалировать лёжа.

🙎‍♂️Ну а бренд какой взять?
👩🏼‍🔬Из того, что представлено в аптеке, все приемлемы. Хотите, чтобы прибор послужил вашим правнукам? Смотрите Японию. Главное, чтобы не ноунейм пароварка с вайлдберриз. И важный момент: заранее смотрите, есть ли сервисный центр выбранной фирмы в вашем городе.

🙎‍♂️Что лить в небулайзер?
👩🏼‍🔬Только то, на чем есть пометка "для ингаляций" (и физраствор для разведения, если показано). Если на коробке пометка "внутрь/интраназально/ректально/в раковину" - туда и льем. Стерильность, внешний вид и сроки годности раствора проверяем всегда - казалось бы, очевидно, но нет.
🫨Из частых предложений на приеме:
➡️Мирамистин/хлоргексидин? Нет. Пометки "для ингаляций" я там не видела.
➡️Минералка? Боже, нет. Она нестерильна - это раз. Два - вдохните соли из банки, эффект примерно тот же.
➡️Вода? Нет. Даже стерильная в буфусах.
➡️Сиропы от кашля? Нет.
➡️Эфирные масла, отвары трав? Выйдите из кабинета, пожалуйста.
➡️Ну а хотя бы просто физрастворчиком-то можно подышать? Нет! Излишнее увлажнение стенки бронха - чтобы что? Ухудшить самочувствие? Физиологический раствор технически можно ингалировать, но это лишь средство для разведения лекарства!

🙎‍♂️Ладно, минералку лить не будем. А можно намешать в стакане небулайзера все растворы сразу - и беродуал, и пульмикорт, и амброксол, и физраствор?

Разберем клинический случай прямо с приема🩵
Пациент мужского пола с жалобами на повышение температуры тела, боли в грудной клетке и кашель с отхождением небольшого количества желтоватой мокроты.
Сатурация 97%, дыхание симметричное, в нижних отделах правого легкого выслушивается крепитация (то есть звук разлипания альвеол).
Из анамнеза за последние 2 месяца - прием антибактериальных препаратов групп макролидов (азитромицин/кларитромицин) и респираторных фторхинолонов (левофлоксацин/моксифлоксацин) по иным поводам. Почему мы делаем это важное уточнение?
Причина в возможном формировании 💊резистентности💊 бактерий к определённому АБТ.
Простой пример: Если вы опрыскали огород одним средством, а через месяц вылезли новые сорняки — вы не будете поливать их тем же самым. Вы возьмете другое, потому что эти уже пережили первую обработку. В организме то же самое — остатки старых бактерий уже не боятся старого препарата.

Пациент направлен на дообследование, выставлен предварительный диагноз внебольничной правосторонней нижнежолевой пневмонии.
Эмпирически (то есть, до установления возбудителя) назначен амоксициллин с клавулановой кислотой.

Пациент выполнил обследования на 4 день приема АБТ (первичное обращение выпало на вечер пятницы). По обследованиям:
Посев мокроты: роста флоры нет. Кислотоустойчивые МБТ не обнаружены. Лейкоцитоз.
Рентгенография ОГК: Признаков инфильтративных изменений не выявлено.


❓️Значит ли это, что пневмонии там не было?
Конечно же, нет. В данном случае мы доверяем тому, что мы слышим в легких (а у каждого состояния своя характерная картина при выслушивании дыхательных шумов).
На 4 день приема антибиотика рентгенологическая картина вполне может нормализоваться, как и анализ мокроты, но только если антибактериальная терапия подобрана правильно.

На 5 день при осмотре сохраняются лишь единичные влажные хрипы на высоте вдоха, что говорит об успешном разрешении пневмонии.

Два важных вывода:
✅️Иногда картина объективного осмотра имеет наибольшую ценность для постановки диагноза и подбора терапии.
✅️Важно информировать пациентов о рисках формирования полирезистентности к антибиотикам. В этом кейсе нам действительно повезло, что возбудитель был чувствителен к назначенной схеме АБТ, но если кушать антибиотики самостоятельно на каждую ОРВИ, может наступить тот день, когда ни один антибиотик уже не поможет. (Да, такие пациенты погибают от банального пневмококка, который за годы поедания антибиотиков формирует устойчивость ко всему, что есть на рынке - обидно.)

Признавайтесь честно, любите назначить себе антибиотик самостоятельно?⬇️

P.S. Приглашение в канал друзей и знакомых, которым он может быть интересен и полезен, категорически приветствуется🤭