Doctor Endoscopy

👨‍⚕️Вчерашний фотоотчёт из тренинг-центра в Гуанчжоу. Встретились с китайскими экспертами в области эндоскопических диссекций, обсудили интересующие нас вопросы, ну и немного подиссечили.

✔️Когда я делал диссекцию, я спросил у профессора, проводят ли они амбулаторные ESD. И да, небольшие образования прямой кишки, например, NET в их клинике удаляются амбулаторно, с чем я полностью согласен. Но с желудком и ободочной кишкой лучше не экспериментировать, особенно при больших размерах.

⛔️Кстати, в Китае практически нет частных клиник. Частно можно проводить какие-то мелкие медицинские манипуляции, например, поставить капельницу. Зато в каждой городской больнице есть отделение платных услуг.

🇨🇳А сейчас мы приехали в Шэньчжэнь. Познакомились с руководством ConceMed, посмотрели, как делают эндоскопы, а также увидели новинки, которые скоро появятся на рынке. Например, дуоденоскоп с двумя камерами и каналом для подачи воды. А также гастро- и колоноскоп с ИИ, который показывает, какие участки желудка и кишки врач плохо посмотрел.

Впереди встреча и профессиональная дискуссия с коллегами и посещение эндоскопических отделений двух клиник. Посмотрим, сильно ли отличается эндоскопия в Китае от нашей. 🇷🇺🇨🇳

Гуанчжоу, Китай 🇨🇳
Ну что, наше путешествие уже началось. В этом году мы с нашей Российской делегацией эндоскопистов и коллегами компании ConceMed поехали в Китай для обмена опытом, общения, знакомства и выступления на конференции. В планах посетить Гуанчжоу, Шэньчжэнь, Чунцин и Чэнду.

Вчера мы всей нашей делегацией погуляли, поужинали в традиционном ресторане, а вечером плавали на корабле по Жемчужной реке. Сегодня утром у нас был плотный бранч, и впереди нас ждёт посещение клиники для обмена опытом.

Всем хорошего дня 😉

✅Системная склеродермия-это хроническое аутоиммунное заболевание, при котором одновременно поражаются сосуды, иммунная система и соединительная ткань. Результатом становится воспаление, нарушение микроциркуляции и избыточное образование коллагена с развитием фиброза.

📌 Самые ранние сообщения о склеродермии датируются 400 годом до н.э. В записках Гиппократа (460-370 гг. до н.э.) мы можем найти упоминания о специфическом “утолщении кожи” у некоторых его пациентов.
📌 Первое подробное описание заболевания, сходного со склеродермией, было опубликовано Карло Курцио в Неаполе в 1753 году.

✔️Точная причина развития склеродермии неизвестна. Вероятно, у генетически предрасположенного человека определённые факторы окружающей среды запускают повреждение эндотелия.
Далее формируется порочный круг:
сосудистое повреждение ➡️ иммунная активация ➡️активация фибробластов ➡️избыточное накопление коллагена с исходом в фиброз.

✅ Существует два типа склеродермии: локализованная склеродермия и системная склеродермия, которая может проявляться в двух формах: ограниченной и диффузной:

📌Limited cutaneous SSc-изменения кожи преимущественно дистальнее локтей и коленей. Часто встречаются синдром Рейно, телеангиэктазии, кальциноз и поражение пищевода.

📌Diffuse cutaneous SSc-более распространённое и быстрое поражение кожи, при котором выше риск интерстициального поражения лёгких, поражения сердца и почек.
Есть также редкая форма sine scleroderma, при которой выраженного кожного фиброза может не быть, несмотря на поражение внутренних органов.

✔️Наиболее характерной особенностью SSc является наличие кожных поражений, которые встречаются почти у всех пациентов. Даже название самого заболевания происходит от типичной потери эластичности кожи, сопровождающейся сильным чувством напряжения, которое со временем перерастает в утолщение и затвердение. Тяжесть поражений и их локализация могут варьироваться.

⚠️После установления диагноза важно не ограничиваться оценкой кожи, а поискать поражение внутренних органов.
Одни из наиболее серьёзных осложнений- лёгочная гипертензия, поражение сердца и склеродермический почечный криз.

Желудочно-кишечный тракт поражается очень часто. Механизм связан с сосудистым повреждением, ишемией, нарушением работы гладкой мускулатуры и энтеральной нервной системы, а позднее-с фиброзом.

🔬 Поскольку большинство патологии ЖКТ может обнаружить врач-эндоскопист, напишу о том, на что необходимо обратить внимание при обследовании пациента со склеродермией.

✔️Поражения полости рта-нарушение вкуса, ксеростомия.

✔️Пищевод-ГЭРБ, изжога, регургитация, дисфагия, эрозивный эзофагит, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода. Происходит на фоне снижения моторики и тонуса нижнего пищеводного сфинктера. На фото представлены эрозивный эзофагит, пищевод Барретта и стриктуры у пациенток со склеродермией.

✔️Желудок-гастропарез, функциональная диспепсия, тошнота, рвота, вздутие. Также нередко встречается GAVE-гастропатия («арбузный желудок»), которая может являться причиной хронической железодефицитной анемии.

✔️Тонкая кишка-СИБР, вздутие, диарея, стеаторея, потеря веса и дефицит витаминов. В тяжёлых случаях развивается кишечная псевдообструкция.

✔️Толстая кишка-запоры, возможны аноректальные поражения. Также возможно развитие пневматоза толстой кишки.

💊Лечение всегда должно подбираться индивидуально, принимая во внимание форму и продолжительность заболевания, возникновение осложнений, а также преимущества и риски лечения.

✔️Решил немного разбавить посты сложной и не менее интересной панкреато-билиарной эндоскопией.

✔️Ну а сегодня я немного поработал, подтвердил очередной аутоиммунный гастрит, пообщался с пациенткой, разрешил ей кушать все, что хочется, развеял все мифы, которые ходят вокруг моего любимого АИГа.

👨‍⚕️ Половину времени своего приёма я трачу на то, чтобы донести до пациентов актуальную информацию по поводу их состояния. К сожалению, часто встречаются необоснованные назначения и необоснованные запугивания из серии «соблюдайте строгую диету и ждите рака». Я считаю, что врач-эндоскопист (да и любой врач) должен не просто написать заключение, а поговорить с пациентом, успокоить, и при необходимости направить к смежному специалисту за лечением.

👨‍🏫 Завтра у меня тоже рабочий день, во время которого я схожу в институт Склифосовского на международную практическую школу «Тренды и традиции в оперативной проктологии» и выступлю там с докладом об эндоскопических методах удаления образований толстой кишки.

🇨🇳 Ну а в воскресенье мы с коллегами и с компанией ConceMed вылетаем в Китай, где примем участие в конференции по гастроинтестинальной эндоскопии. Там я впервые буду выступать на английском языке, поэтому пожелайте мне удачи😉

🍂 Эта осень выдалась очень насыщенной на события и конференции.

«Бог поместил поджелудочную железу поглубже, потому что Он не хотел,
чтобы хирурги баловались с ней.»

📌Выше выложил пост про эндоскопическое наложение цистрогастроанастомоза.

📌В настоящее время золотым стандартом дренирования псевдокист поджелудочной железы является эндоскопическое наложение цистогастроанастомоза под ЭУС-контролем, открытые методики используются всё реже.

☑️ У пациентки в исходе острого панкреатита образовалась крупная псевдокиста. После наложения цистогастроанастомоза через несколько недель по данным КТ киста значительно уменьшилась в размерах. Но за последние пару дней у пациентки поднялась температура и заболел живот. Была заподозрена обтурация стента фрагментами пищи.

☑️ Мы взяли пациентку в операционную для санации стента. Во время отмывания стент был извлечён. На видео мы видим красивую полость кисты с содержимым, которое было удалено корзинкой Дормиа. Полость кисты санирована, после вмешательства лихорадка и боли в животе прошли.

☑️ Планируется динамическое наблюдение. Со временем полость полностью закроется, и пациентку больше ничего не будет беспокоить.

✅ И немного полезной информации про хронический панкреатит.

❌Как мы с вами знаем, диагноз хронического панкреатита не ставится при выполнении трансабдоминального УЗИ, а «диффузные изменения поджелудочной железы» по УЗИ не говорят о патологии.

☝️И вообще хронический панкреатит-очень редкое заболевание, оно встречается реже, чем болезнь Крона. Но, к сожалению, очень часто этот диагноз ставится необоснованно.

✔️Диагноз хронического панкреатита можно выставить по КТ и анализу на панкреатическую эластазу.
Также признаки хронического панкреатита видны на эндосонографии.

✅ Существуют критерии Rosemont, которые я распишу в данном посте, и которые оцениваются во время выполнения ЭУС.

Основные критерии А:
📌гиперэхогенные фокусы (> 2 мм в диаметре, с акустической тенью);
📌кальцинаты ГПП (гиперэхогенная структура в пределах ГПП с акустической тенью).

Основной критерий В:
📌лобулярность (≥ 3 смежных долек по типу «пчелиных сот».
Малые критерии:
📌кисты (анэхогенные, круглые или овальные, с перегородками или без них);
📌 расширение ГПП (3,5 мм в теле ПЖ или > 1,5 мм в хвосте ПЖ);
📌нерегулярный контур ГПП (извилистый курс, неравномерное расширение);
📌расширенные боковые бранши
(> 3 анахогенных трубчатых структур, отходящих от ГПП, > 1 мм шириной);
📌гиперэхогенный контур ГПП (отчетли-вая эхогенная структура на протяжении более 50 % всего ГПП в теле и хвосте железы);
📌гиперэхогенные тяжи (≥ 3 мм по крайне мере в 2 различных направлениях по отношению к плоскости изображения);
📌гиперэхогенные очаги (> 2 мм по длине или ширине, без акустической тени);
📌лобулярность (> 5 мм, дольки в не-смежных участках).

☑️ Согласно Роузмонтским критериям, диагноз хронического панкреатита не вызывает сомнений при наличии:
📌2 основных критериев А, либо
📌1 основного критерия А и основного критерия В;
📌1 основного критерия А и ≥ 3 малых критериев;

✔️ Можно думать о хроническом панкре-атите при обнаружении:
📌1 основного критерия А и < 3 малых критериев;
📌основного критерия В и ≥ 3 малых критериев;
📌≥ 5 малых критериев без наличия основных критериев.

❓Диагноз панкреатита сомнителен и неопределенен при:
📌наличии основного критерия В и
< 3 малых критериев;

❌Панкреатит отсутствует при:
📌наличии < 3 малых критериев и отсутствии основных критериев.

Всем хороших выходных 💕

✅Цистогастроанастомоз.

На видео мы можем видеть этапы дренирования псевдокисты с помощью конвексного эхоэндоскопа, струны, цистотома и стента. Я уже выкладывал пост с подробным разбором этапов вмешательства.

☑️ Решил написать важные заметки, касаемые псевдокист ПЖ:

📌Если у пациента не было панкреатита, то думаем о кистозной неоплазии, так как её нельзя дренировать.
📌Формирование псевдокисты происходит примерно через 4 недели после эпизода острого панкреатита.
📌Псевдокиста может быть стерильной, нагноившейся и парапанкреатическим абсцессом. На видео нагноившаяся киста.
📌Псевдокисты более 6 см и сохраняющиеся более 6 недель не резорбтируются спонтанно. Соответственно, повышается риск осложнений (псевдоаневризмы сосудов, абсцессы, перитонит), особенно после 13 недель.
📌Принять решение о дренировании необходимо от 6 до 13 недель.
📌При остром панкреатите вопрос о дренировании острых псевдокист может быть рассмотрен, если киста растёт, симптомы нарастают, а консервативная терапия неэффективна. Можно рассматривать вопрос о некрэктомии корзиной Дормиа. Такой кейс я тоже выкладывал.
📌Необходимо всегда пытаться оценить связь псевдокисты с ГПП.

❌Противопоказания к дренированию:
📌Мелкие кисты не дренируем.
📌Расстояние между кистой и стенкой желудка более 1 см-не дренируем.
📌Псевдоаневризма сосуда (в 10%)-не дренируем.

🩸При кровотечении в псевдокисту оставляем струну, ждём, пока произойдет самостоятельная тампонада, и ставим назокистозный дренаж, чтобы в последующим отмыть сгустки.