Barbashina.psy | Психиатрия без мифов

Категориальный или дименсиональный подход в психиатрии

Когда психиатр ставит диагноз, он может думать по-разному. Один подход спрашивает: “Есть ли у человека болезнь?». Другой: “Насколько у него выражены те или иные симптомы?». Это два разных взгляда на психику — категориальный и дименсиональный.

Категориальный подход: «есть диагноз или нет»
Это привычный способ: человек либо соответствует критериям диагноза, либо нет. Например, «депрессивный эпизод», «шизофрения», «биполярное расстройство».

Как это работает?
- Есть чёткие критерии (МКБ, DSM).
- Нужно набрать определённое количество симптомов за определённое время.
- Если критерии выполнены — ставится диагноз.

Плюсы:
Удобно для практики, даёт общий язык врачам, пациентам и исследованиям.

Минусы:
Границы между «нормой» и «болезнью» условны. Часто у человека есть симптомы сразу нескольких расстройств (коморбидность).

Дименсиональный подход: «насколько выражены симптомы»

Здесь психика — это набор шкал: настроение, тревога, импульсивность, психотичность. У каждого человека свой «профиль» по этим шкалам.

Как это работает?
- Не «есть депрессия или нет», а «насколько выражены подавленность, ангедония, тревога».
- Симптомы измеряются шкалами и опросниками.
- Границы между нормой и патологией размыты.

Плюсы:
Лучше отражает реальность, учитывает индивидуальные различия.

Минусы:
Сложнее для практики, нет простого «диагноза».

Пример: депрессия
- Категориально: есть депрессивный эпизод (F32) или нет.
- Дименсионально: есть уровень подавленности, ангедонии, тревоги — и это можно измерить шкалой.

Что выбрать?
Сейчас в практике чаще используется категориальный подход— он удобен и закреплён в системах здравоохранения. Но дименсиональный всё больше влияет на исследования и практику, особенно при сложных, коморбидных случаях.

Категориальный подход отвечает на вопрос «что у человека?», дименсиональный — «насколько выражены у человека те или иные черты?». Оба подхода полезны и дополняют друг друга.

#психиатрия #категориальныйподход #дименсиональныйподход #МКБ #DSM

Итоги конкурса ординаторов

Всего было прислано 8 работ.

1. Место - Анастасия  Барбашина

2. Место - Андрей Павликов

3. Место - Диляра Гайсина

Поздравляю победителей!
Вам на почту высланы промокоды для бесплатного доступа к курсу "Фармакотерапия психических расстройств"

https://dokmetod.ru/therapy/

Остальные участники могут запросить дополнительную скидку за активность, напишите мне на почту с запросом, вышлю вам промокоды для доступа по льготной цене 2500.

Для всех остальных напоминаю, что до 31 декабря по промокоду pharmalove курс доступен по цене 7000 рублей.

Как и обещал публикую победную работу с согласия автора

канал Анастасии Барбашиной в Макс https://max.ru/channel_Barbashina_psy

Выгорание или депрессия: как отличить

Выгорание и депрессия часто похожи: усталость, апатия, «нет сил», раздражительность. Но это разные состояния: выгорание связано прежде всего с хроническим рабочим стрессом, а депрессия — это клиническое расстройство настроения, которое затрагивает все сферы жизни.

Что такое выгорание?
В МКБ-11 выгорание (код QD85) — это синдром, возникающий в результате хронического стресса на рабочем месте, с которым не удалось успешно справиться.
Три ключевых признака:
1. Истощение энергии — «батарейка села», нет сил даже на простые задачи.
2. Цинизм и отстранённость — «мне всё равно», «работа бессмысленна», дистанцирование от коллег и клиентов.
3. Снижение эффективности — дела делаются хуже, медленнее, с ошибками, чувство «я ничего не могу».
Важно: выгорание в МКБ-11 относится к факторам, влияющим на здоровье, а не к классическим психическим расстройствам.

Что такое депрессия?
Депрессия (МКБ-10, F32) — это депрессивный эпизод, для которого характерны:
1. Сниженное настроение почти ежедневно, большую часть дня, не менее 2 недель.
2. Утрата интересов и удовольствия (ангедония) — не только от работы, а от всего, что раньше радовало.
3. Снижение энергии, утомляемость даже при минимальном усилии.
4. Нарушения сна (бессонница или сонливость), аппетита, веса.
5. Снижение концентрации внимания, самооценки; чувство вины, безнадёжность.
6. В тяжёлых случаях — суицидальные мысли или действия.

Как отличить: выгорание vs депрессия
Причина. Выгорание возникает из-за хронического рабочего стресса. Депрессия — результат сочетания биологических, психологических и социальных факторов.
Сфера. Выгорание затрагивает прежде всего работу. Депрессия распространяется на все сферы жизни: дом, отношения, хобби, быт.
Настроение. При выгорании чаще раздражительность, цинизм, опустошённость. При депрессии — устойчиво сниженное настроение, тоска, безнадёжность.
Удовольствие. При выгорании удовольствие может сохраняться вне работы. При депрессии — утрата удовольствия от всего (ангедония).
Сон и аппетит. При выгорании могут быть нарушены, но не всегда. При депрессии — часто выражены нарушения.
Чувство вины. При выгорании чаще «я не справляюсь на работе». При депрессии — глобальное чувство вины, никчёмности.
Суицидальные мысли. При выгорании редко, но возможны при тяжёлом выгорании. При депрессии — могут быть, особенно при тяжёлой депрессии.
Обратимость. Выгорание часто улучшается при изменении условий труда. Депрессия требует лечения (психотерапия, лекарственная терапия).


Выгорание — это сигнал, что условия жизни или работы нужно менять. Депрессия — это болезнь, которую нужно лечить. Иногда одно переходит в другое. Главное — не игнорировать симптомы и вовремя обратиться за помощью.

СДВГ у взрослых: не только дети, проблемы с фокусом, прокрастинация, импульсивность

СДВГ у взрослых— это не «детская болезнь», которая «перерастает». Это нейроонтогенетическое расстройство, которое сохраняется у многих людей во взрослой жизни и проявляется не столько гиперактивностью, сколько трудностями с фокусом, организацией, временем и импульсивностью.

Что такое СДВГ у взрослых?
СДВГ (attention-deficit/hyperactivity disorder) — это стойкий паттерн невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности, который мешает функционированию как минимум в двух сферах жизни (дом, работа, учёба, социальные контакты).

У взрослых чаще преобладает невнимательный или комбинированный подтип, а чисто гиперактивно-импульсивный встречается реже.

Диагностические критерии (DSM-5, адаптированные для взрослых)
Для постановки диагноза нужно:

- 5 или более симптомов невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности (у детей — 6).
- Симптомы длятся не менее 6 месяцев и не соответствуют уровню развития.
- Несколько симптомов были до 12 лет (даже если диагноз не ставился в детстве).
- Симптомы присутствуют в двух и более сферах (дом, работа, учёба, социальные контакты).
- Симптомы мешают социальной, академической или профессиональной жизни.
- Симптомы не объясняются другим психическим или соматическим расстройством (депрессия, тревога, психоз, расстройство личности и т.д.).

Как это выглядит у взрослых: не «бегает по классу», а «не может собраться»

1. Проблемы с фокусом и вниманием
- Трудно долго удерживать внимание на задаче (чтение, отчёт, встреча).
- Легко отвлекается на внешние стимулы (звуки, уведомления) или внутренние (мысли, фантазии).
- Кажется, что «не слушает», хотя слушает.
- Трудно следовать инструкциям, доводить дела до конца.
- Частые ошибки из-за невнимательности, забывчивость в быту.

2. Прокрастинация и проблемы с организацией
- Трудно начать задачу («паралич старта»).
- Трудно расставить приоритеты, спланировать день, оценить, сколько времени займёт дело.
- Дела откладываются до последнего момента, потом «аврал».
- Хаос в бумагах, почте, списках дел, финансах.
- Часто недоделанные проекты, забытые договорённости.

3. Импульсивность
- Действует не подумав: покупает, увольняется, начинает отношения, говорит то, что не стоило.
- Трудно дождаться своей очереди, перебивает.
- Не может отложить удовольствие (импульсивные траты, еда, вещества).
- Эмоциональные вспышки, нетерпеливость.

4. Гиперактивность у взрослых: не «бегает», а «не может выключиться»
- Внутреннее беспокойство, «мотор не выключается».
- Трудно расслабиться, сидеть на месте, ждать.
- Чрезмерная болтливость, суетливость.
- Ощущение, что «всегда чем-то занят», но ничего не завершено.

Это не вопрос силы воли. Человек с СДВГ может очень хотеть сделать дело, но не мочь начать, потому что мозг не даёт «рычага» для запуска. Отсюда — прокрастинация, хаос, срывы дедлайнов, чувство вины, низкая самооценка.

Важно: СДВГ часто коморбиден с депрессией, тревогой, зависимостями, расстройствами личности.

Когда обращаться за помощью?
Стоит обратиться к психиатру или психотерапевту, если:
- Трудности с фокусом, организацией, импульсивностью мешают работе, учёбе, отношениям.
- Проблемы были ещё в детстве (даже если диагноз не ставили).
- Есть сочетание с депрессией, тревогой, зависимостями.
- Самостоятельные попытки «взять себя в руки» не работают.

СДВГ у взрослых — это не «лень» и не «характер». Это нейроонтогенетическое расстройство, которое можно диагностировать и лечить. Чем раньше распознано, тем больше шансов наладить жизнь.

#СДВГ #ADHD #взрослыйСДВГ #невнимательность #прокрастинация #импульсивность #исполнительныефункции #психиатрия #психотерапия

Электрошок при депрессии?

В последние дни несколько раз встречал новости с такой информации: Минздрав утвердил стандарт лечения депрессии, где присутствует электрошок. Насколько это справедливо и действительно ли "психиатры будут пытать пациентов током" (есть такие комментарии в соцсетях)?

❓Что случилось? Опубликован приказ Минздрава об утверждении стандарта лечения рекуррентной депрессии. Стандарт – это документ, который показывает, какие вмешательства государство рекомендует и гарантирует при том или ином нарушении в рамках бесплатной (для пациента) помощи.

🔅 В стандарте лечения депрессии действительно присутствует электросудорожная терапия, ЭСТ ("электрошок" – это "бытовое" название) и это вполне разумно. Дело в том, что при резистентных (устойчивых к медикаментам) депрессиях использование ЭСТ оправдано. Да, эта процедура нечасто назначается и должна использоваться по строгим показаниям, но имеет подтверждения эффективности и рекомендована к использованию. В новом стандарте указано весьма редкое применение: 95 случаев на 100 тысяч пациентов и это оправдано

🔅 Получается, что мы имеем дело с сомнительным, но кликбейтным заголовком. Дополнительно про ЭСТ писал 👉 здесь

⚠️ Гораздо больше в стандарте смущают иные пункты:

🫤 реоэнцефалография: устаревший метод исследования, нет оснований при депрессии или иных состояниях

🫤 акупунктура, электропунктура, КВЧ-пунктура: методы без доказанной эффективности

🫤 плазмаферез, ультрафильтрация крови: нет подтвержденной эффективности, потенциально опасные

🫤 электронейростимуляция, лазеротерапия, гипоксивоздействие: ещё процедуры без эффективности

🫤 флупентиксол, сульпирид: антипсихотики, нет надежных оснований при депрессии

🫤 пипофезин, пирлиндол: как бы антидепрессанты, эффективность не подтверждена

✅ Что в итоге? С ЭСТ (вопреки кричащим заголовкам) в документе от Минздрава всё ОК. Проблема, скорее, в том, что ЭСТ во многих регионах недоступна. А вот другие пункты стандарта по депрессии весьма спорны: присутствуют вмешательства, которые не имеют оснований и их весьма много. Эти сомнительные процедуры оплачиваются из бюджета (налогов). Деньги в медицине весьма ограничены, а энная их часть уходит на вмешательства без доказанной эффективности. Грустно

📌 Психотерапевт Прибытков

- Позже — нарушения речи, ориентировки, праксиса (не может одеться, приготовить еду).

Сосудистая деменция (F01):
- Связана с инсультами, хронической ишемией мозга.
- Начало может быть ступенчатым: ухудшение → стабилизация → новое ухудшение.
- Чаще страдают внимание, скорость мышления, исполнительные функции, чем память.

Деменция с тельцами Леви (F02.8):
- Сочетание когнитивных нарушений с флюктуациями внимания, зрительными галлюцинациями, паркинсонизмом (замедленность, ригидность, тремор).
- Часты падения, обмороки, нарушения сна (крики, движения во сне).

Лобно-височная деменция (F02.0):
- На первый план выходят личностные изменения (апатия, расторможенность, утрата эмпатии) и нарушения речи.
- Память может быть относительно сохранна в начале.

Когда обращаться за помощью?
Стоит обратиться к врачу (неврологу, психиатру, геронтопсихиатру), если:
- Забывчивость стала частой, прогрессирует, мешает повседневной жизни.
- Человек теряется в знакомых местах, не может справиться с привычными задачами.
- Появились выраженные изменения личности, поведения, подозрительность, галлюцинации.
- Есть сочетание когнитивных нарушений с двигательными симптомами, падениями, флюктуациями состояния.

Что можно сделать?
Диагностика:
- Когнитивные тесты (MMSE, MoCA, часы).
- Анализы крови (исключить дефицит B12, фолатов, гипотиреоз, сифилис, ВИЧ и др.).
- Нейровизуализация (МРТ/КТ) для оценки атрофии, сосудистых изменений.
- Оценка настроения, делирия, соматического статуса.

Лечение:
- Полностью остановить деменцию пока нельзя, но можно замедлить прогрессирование и улучшить качество жизни.
- Препараты: ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин), мемантин — при болезни Альцгеймера и некоторых других типах.
- Коррекция сосудистых факторов: давление, холестерин, диабет, отказ от курения.
- Психотерапевтическая поддержка, когнитивная стимуляция, помощь в организации быта.
- Поддержка родственников: обучение, группы, помощь в уходе.

Деменция — не «нормальное старение». Это болезнь, у которой есть свои маски. Чем раньше распознана, тем больше возможностей замедлить прогрессирование и сохранить качество жизни.

#деменция #F00 #F01 #F02 #болезньАльцгеймера #сосудистаядеменция #когнитивныенарушения #психиатрия #геронтопсихиатрия

Деменция и её «маски»: когда забывчивость — это не норма

Деменция по МКБ-10 (F00–F03)— синдром, обусловленный хроническим или прогрессирующим поражением головного мозга, при котором нарушаются высшие корковые функции. Для диагноза обязательны:
- Нарушение памяти (особенно на недавние события).
- Нарушение мышления и суждений :трудности с планированием, организацией, решением задач, абстрактным мышлением.
- Нарушение ориентировки во времени, месте, иногда в собственной личности.
- Нарушение речи (афазия), праксиса (апраксия), гнозиса (агнозия).
- Изменения личности и поведения: апатия, раздражительность, агрессия, подозрительность, бред.

Симптомы длятся не менее 6 месяцев**, прогрессируют и нарушают повседневную жизнь (работа, финансы, быт, гигиена).

«Маски» деменции: что может скрывать начало болезни

Деменция часто начинается не с типичной забывчивости, а с симптомов, которые легко принять за что-то другое.

1. Маска депрессии («псевдодеменция»)
- Человек жалуется на память, внимание, «тупость», но при детальном тестировании когнитивные функции сохранны или нарушены умеренно.
- На вопросы отвечает «не знаю», «не помню», преувеличивает свои проблемы.
- Есть подавленность, апатия, нарушения сна, снижение интереса к жизни.

Отличие от истинной деменции:
- При депрессии пациенты активно жалуются на память, но часто помнят важные события, даты, детали.
- При деменции человек может не замечать нарушений, отрицать их, путать факты, конфабулировать (заполнять пробелы выдумками).
- Депрессия часто обратима при лечении, деменция — прогрессирует.

Важно: депрессия может быть как «маской» деменции, так и её ранним проявлением, а также коморбидным состоянием.

2. Маска делирия
- Пожилой человек внезапно становится спутанным, дезориентированным, неадекватным.
- Колебания в течение суток: днём более ясный, вечером — спутанный, возбуждённый.
- Часто на фоне инфекции, операции, обезвоживания, смены лекарств.

Отличие:
- Делирий— острое состояние (часы–дни), флюктуирующее, обратимое при лечении причины.
- Деменция — хроническое, прогрессирующее (месяцы–годы), без «светлых промежутков» в поздних стадиях.

Но: делирий может «обнажить» уже имеющуюся деменцию, и после разрешения делирия когнитивный дефицит остаётся. [

3. Маска возрастной забывчивости
- Человек периодически забывает, куда положил ключи, имя знакомого, дату встречи.
- Но в целом функционирует нормально, работает, ведёт финансы, справляется с бытом.

Отличие от деменции:
- Нормальное старение:забывчивость эпизодическая, не прогрессирует резко, не нарушает повседневную жизнь.
- Деменция: забывчивость частая, прогрессирующая, человек забывает недавние разговоры, события, повторяет вопросы, теряется в знакомых местах, не может справиться с привычными задачами.

4. Маска личностных изменений
- Человек становится апатичным, безынициативным, «ленивым».
- Или, наоборот, раздражительным, агрессивным, подозрительным.
- Теряет интерес к хобби, работе, семье, перестаёт следить за собой.

Отличие:
- При лобно-височной деменции личностные изменения могут быть первым симптомом, ещё до выраженных нарушений памяти.
- Окружающие думают: «он просто стал неприятным», «устал», «депрессия», а на деле — дегенерация лобных и височных долей.

5. Маска психоза
- Пожилой человек становится подозрительным: «у меня воруют», «меня травят», «соседи следят».
- Появляются зрительные галлюцинации: видит людей, животных, детей, которых нет.
- Бредовые идеи: «жена изменилась», «это не мой дом».

Отличие:
- При деменции с тельцами Леви зрительные галлюцинации и бред могут быть ранними симптомами, ещё до выраженных когнитивных нарушений.
- При болезни Альцгеймера бред и галлюцинации чаще появляются на умеренных–тяжёлых стадиях.

Основные типы деменции и их особенности
Болезнь Альцгеймера (F00):
- Начинается исподволь, постепенно.
- Главный ранний симптом: нарушение памяти на недавние события (повторяет вопросы, забывает договорённости, теряет вещи).

• Семейная терапия (FBT): особенно у подростков с анорексией, когда родители активно вовлечены в восстановление питания.
• Диалектико-поведенческая терапия (DBT), схема-терапия: при выраженной эмоциональной дисрегуляции, самоповреждениях, коморбидном ПРЛ.

Медикаменты — вспомогательно:
• Антидепрессанты (СИОЗС, особенно флуоксетин): эффективны при булимии и компульсивном переедании, уменьшают частоту эпизодов.
• При анорексии медикаменты менее эффективны до восстановления веса, но могут использоваться при коморбидной депрессии, тревоге, ОКР.

Мультидисциплинарный подход:
• Психиатр + психотерапевт + диетолог + соматический врач (эндокринолог, гастроэнтеролог, кардиолог).
• При тяжёлой анорексии (ИМТ <15, электролитные нарушения, аритмии) — госпитализация, нутритивная поддержка, мониторинг.

РПП — не «каприз» и не «желание быть моделью». Это серьёзное психическое заболевание с высоким риском осложнений и смертности (особенно при анорексии). Но оно поддаётся лечению — чем раньше начата помощь, тем лучше прогноз.

#РПП #анорексия #булимия #компульсивноепереедание #F50 #психиатрия #психотерапия #психообразование

Анорексия, булимия, компульсивное переедание: где граница между диетой и расстройством

Расстройства пищевого поведения (РПП) — это психические заболевания, при которых отношения с едой, весом и телом становятся болезненными и начинают разрушать жизнь. В МКБ-10 они кодируются как F50 (нервная анорексия F50.0, нервная булимия F50.2, психогенное переедание F50.4 и др.).

Нервная анорексия (F50.0)
Ключевые признаки:
• Значительно сниженный вес: ИМТ <17.5 кг/м² или вес как минимум на 15% ниже ожидаемого.
• Интенсивный страх набора веса: даже при уже имеющемся дефиците массы тела.
• Нарушение образа тела: человек видит себя «толстым», отрицает серьёзность низкого веса.
• Ограничение питания: строгие диеты, подсчёт калорий, исключение целых групп продуктов, ритуалы вокруг еды.
• Компенсаторные поведения: чрезмерные тренировки, вызывание рвоты, приём слабительных, мочегонных, средств для похудения.
• Эндокринные нарушения: у женщин — аменорея (отсутствие менструаций), у мужчин — снижение либидо и потенции.
Граница с диетой:
• Диета — временное ограничение с конкретной целью (похудеть к событию, улучшить здоровье), вес остаётся в пределах нормы или близок к ней.

Анорексия — вес патологически низкий, страх набора веса не пропорционален реальности, есть нарушения образа тела, эндокринные сбои, социальная изоляция.

Нервная булимия (F50.2)
Ключевые признаки:
• Повторяющиеся эпизоды переедания: употребление объективно большого количества пищи за короткий промежуток времени (например, за 2 часа) с ощущением потери контроля («не могу остановиться»).
• Компенсаторные поведения: вызывание рвоты, приём слабительных/мочегонных, голодание, чрезмерные тренировки — чтобы «нейтрализовать» съеденное.
• Частота: в среднем не реже 1 раза в неделю в течение 3 месяцев (DSM-5) или 1 месяца (МКБ-11).
• Самооценка сильно зависит от фигуры и веса: малейшее изменение веса вызывает панику, стыд, чувство вины.
• Вес чаще в норме или слегка повышен, в отличие от анорексии.
Граница с «иногда много ем»:
• У многих бывают эпизоды переедания (праздники, стресс), но без регулярности, потери контроля и компенсаторных мер.
• При булимии переедания цикличны, сопровождаются чувством вины, рвотой, приёмом таблеток, экстремальными диетами.

Компульсивное переедание (F50.4 / BED в DSM-5)
Ключевые признаки:
• Повторяющиеся эпизоды переедания с потерей контроля, как при булимии.
• Отсутствие регулярных компенсаторных поведений: человек не вызывает рвоту, не принимает слабительные, не голодает систематически.
• Эпизоды не менее 1 раза в неделю в течение 3 месяцев, сопровождаются минимум тремя из:
• ест гораздо быстрее обычного;
• ест до ощущения дискомфорта от переполнения;
• ест большое количество, не чувствуя физического голода;
• ест в одиночестве из-за стыда;
• чувствует отвращение, депрессию, вину после переедания.
• Вес часто повышен (ожирение или избыточная масса), но не обязательно.

Граница с «люблю поесть»:
• Многие любят вкусно поесть, но сохраняют контроль, не испытывают выраженного стыда и не переедают до боли.
• При компульсивном переедания есть ощущение «меня несёт», после — чувство вины, попытки ограничить себя, новые срывы.

Общие красные флаги РПП
Стоит насторожиться, если есть:
• Навязчивые мысли о еде, калориях, весе, составе продуктов.
• Выраженное недовольство телом, постоянные проверки в зеркале, взвешивания.
• Избегание совместных приёмов пищи, социальная изоляция.
• Чередование голодания и переедания.
• Намеренное вызывание рвоты, приём слабительных, мочегонных, средств для похудения.
• Чрезмерная физическая активность даже при плохом самочувствии.
• Нарушения менструального цикла, утомляемость, проблемы со сном, выпадение волос, сухость кожи.
• Тревога, депрессия, раздражительность, перепады настроения, связанные с едой и внешностью.

Что помогает?
Психотерапия — основной метод:
• Когнитивно-поведенческая терапия (CBT-E): золотой стандарт при булимии и компульсивном переедании, эффективна и при анорексии.