ДОКТОР МЯСНИКОВ

Давно пора понять важность повышения медицинской грамотности населения. Любая серьезная медицинская ассоциация за рубежом регулярно публикует адаптированные для понимания пациентов- не медиков- рекомендации что делать в тех или иных случаях. Это легко найти и этому можно верить.

️️️Дальше- больше: уже несколько лет медики развитых страх пытаются отойти от "патерналисткой" модели поведения. Пациент вырос из "коротких штанишек", ему теперь не указывают что делать, а разговаривают, как с равным. Подробно объясняют ситуацию, намечают план действий, рассказывают все "за" и "против" того или иного обследования, полезные и побочные действия лекарств и принимают совместное решение.

Примеры:

-"вам 50 лет и можно сделать анализ на ПСА (простат-специфический антиген), помогающий раннему выявлению рака простаты. Но при повышенном результате необходимо будет биопсия и если она обнаружит раковые клетки, вам будет предложена оперативное иди радиационное лечение. С большой частотой осложнений: импотенция или недержание мочи. Вместе с тем даже при наличии раковых клеток при биопсии возможно не вмешиваться, а лишь наблюдать- шанс, что рак будет активно развиваться не так и велик. Опыт последних десятилетий показывает, что раннее выявление рака простаты в размерах популяции не увеличивает среднюю продолжительность жизни. Вместе с тем, в каждом индивидуальном случае возможны различные варианты развития опухоли и ее метастазирования. Поэтому вы должны принять решение- готовы ли делать анализ на ПСА, понимая всю неопределенность его последствий, включая большие шансы осложнений при лечении, если что?"

-"у Вас повышен холестерин до достаточно высоких цифр. Можно предложить вам профилактику инсультов и инсульнов постоянным приемом специальных лекарств- "статинов". Но вы не курите, у вас нормальное артериальное давление, нормальный сахар, в роду не было ранних инфарктов. При этом "плохой" холестерин ("холестерин низкой плотности") не превышает 4,5-ти (показатель, когда мы можем думать об агрессивной семейной гиперхолестеринемии). Если вы начнете принимать статины в такой ситуации, шанс, что они уберегут именно вас от инфаркта достаточно низок. Подсчитано, что для того, что бы предотвратить одну смерть от инфаркта миокарда, 1000 человек должны принимать статины пожизненно. А это и мышечные боли/слабость и возможные осложнения на печень и, слава Богу ничтожно малый ( и тем не менее). С другой стороны- нет никакой гарантии, что этим 1 из 1000 не станите именно вы, тем более вы- мужского пола, совсем не молоды и слегка избыточного питания. Так что решение о профилактике- за вами!"

"Вам 50 лет и вы плохо переносите менопаузу. У вас приливы и бессонница. При этом у вас повышен холестерин и есть начальные проявления остеопороза. Давайте рассмотрим вопрос гормональной заместительной терапии. Прием эстрогена несомненно субъективно улучшит ваше состояние. Но большая проблема приема эстрогенов- их свойство увеличивать риски рака матки и груди. Если в отношении матки мы можем нивелировать этот побочный эффект одновременным назначением гормона- прогестерона, то в отношении онкологии груди все сложнее. Исследования показывают, что риски весьма высоки. С другой стороны для их появления необходимо принимать эстрогены не менее 5- 10-ти лет. Поэтому что бы облегчить ваше состояние вы можете попробовать гормонально-заместительную терапию на определенный период. Однако у вас и остеопороз и повышенные риски атеросклероза.
Эстрогены хорошо это лечат, но требуются значительные сроки приема препарата- заведомо более 5 лет. А это автоматически влечет за собой резкое увеличение рисков развития онкологии груди. Поэтому возможно рассмотреть вариант приема эстрогена и прогестерона на строк 1 год для снятия приливов, о для профилактики остеопороза и атеросклероза начать принимать бисфосфонаты, заняться физической культуры и снизить вес. Так называемые фитоестрогены доказанного действия не имеют. Однако окончательное решение принимать вам"

Хочу опять вернуться к теме взаимоотношений врача и пациента. Нам всем сегодня более или менее знаком этот термин: "информированное согласие". Перед оперативными вмешательствами, а теперь и перед некоторыми исследованиям, пациенту дают вкладыш в историю болезни, где трафаретный текст гласит, что вам объяснили и предупредили, а вы поняли и согласились, в чем и подписуитесь..... Так или иначе на практике подписание этого документа остается чисто бюрократическим актом, призванным защитить врача, если что.
На самом деле информированное согласие должно защищать пациента. Поэтому и называется не просто "согласие", а "информированное согласие". Сегодня этот термин лег в основу самой серьезной перестройки взаимоотношений врача и пациента за последние 50 лет.
Мы все живем еще в обществе, где взаимоотношения врач- пациент обозначаются как "патерналисткие". Врач говорит больному какие обследования ему необходимы, какие таблетки принимать и как долго, что пациенту есть, что пить, какую операцию делать. Пациент благоговейно внимает и делает, что велел врач. Ну или прямо противоположное, а то и пишет жалобу в Горздрав. В зависимости от того: верит он врачу или нет. Раньше практически все верили безоговорочно, сегодня такая вера во врача почти повсеместно утрачена. Но "свято место пусто не бывает", остается вера в Интернет, в народную медицину, в рекламу и проч и проч. Вот и кидает людей из стороны в сторону: прививки делать не буду, лучше ребенка к соседям отведу (у них дочка корью болеет, пусть и наш переболеет!), лекарства при гипертонии не нужны, а вот эрозию шейки матки обязательно надо выжигать, и бессимптомные камни желчного пузыря растворять или удалять. Вообще- кто во что горазд.... (про статины и вакцины промолчу).

Мы за последние десятилетия практически утратили, то, что называлось "санпросветработа". Ведь в процессе лечения участвуют 2 стороны и без ликвидации медицинской безграмотности населения дело не пойдет.
Медицинских передач и шоу- множество. Сам являюсь ведущим одной из таких передач. Поэтому хорошо знаю их качество. Я много уже лет выступаю в качестве ведущего как на телевидении, так и на радио, постоянно даю интервью и комментарии. И ни разу мои передачи и комментарии не подвергались хоть какой-либо медицинской экспертизе! (К счастью этому приходит конец, наконец! В ГД готовят законопроект, согласно которому в СМИ будет невозможно давать рекомендации, противоречащие установленным медицинским стандартам).

Мы никогда не сможем успешно заниматься профилактикой и лечением, если всерьез не займемся ликвидацией медицинской безграмотности населения. Как-то на конференции ко мне подошел участковый врач из Хабаровска и сказал: "ну хорошо, с медиками мы может быть так или иначе дело наладим, а как быть с другой стороной?!" И тем самым озвучил то, о чем говорить у нас вообще не принято. Все искренне считают, что надо реформировать медицину, отпускать на нее больше денег, делать
её более доступной, более передовой и уверены, что дело только в этом. И никто, абсолютно никто, не понимает роли населения, пациентов ("другой стороны" по словам того участкового врача) в перестройке медицины на современный лад! Я всегда говорил: "у нас такая медицина, которая востребована нашим населением". Население хочет капельниц и полежать на обследовании в стационаре, хочет волшебного излечения от гриппа, ОРЗ и гипертонии, верит в хирургию и панически боится онкологии (ничего не делая, что бы ее избежать), лелеет свои остеохондроз, грыжу позвоночника и простатит/ цистит, требует КТ при головной боли и упорно считает, что кофе вреден, а водка помогает от простуды. Можно продолжать бесконечно. Ну так вот вы все это и имеете: спрос рождает предложение! Врачей обучают примерно вот в таком же духе, далее все вместе разоряем нашу "бесплатную" медицину и очень ощутимо сползаем в сторону платной.

Погода по-прежнему невероятная! Сейчас у меня начнётся круговерть, но я хоть вечером буду сюда приходить и купаться. В домашнем пруду это не то! Тут кристально чистая проточная вода. Речка Протва знаменита своими родниками по берегам.

Юджин от меня не отходит, даже во время тренировок. Конечно, когда вес большой я его отгоняю от греха, а так он все время рядом!

Здесь необходимо обсуждать с пациентом не только относительное снижение риска, но и реальную ожидаемую пользу.
Третье. Пожилые пациенты, особенно старше 75–80 лет.
Доказательная база для начала первичной профилактики ограниченнее. Учитываются хрупкость, ожидаемая продолжительность жизни, лекарственные взаимодействия и предпочтения пациента. Но прекращать ранее обоснованное лечение только из-за возраста неправильно.
Четвёртое. Реальная непереносимость.
Возможны миопатия, лекарственные взаимодействия, повышение трансаминаз. Лечение не должно превращаться в принуждение к конкретному статину или максимально высокой дозе.
Пятое. Альтернативы существуют. Эзетимиб, ингибиторы PCSK9, бемпедоевая кислота и их комбинации позволяют снижать атерогенные липопротеины, если статины противопоказаны, не переносятся или недостаточно эффективны.
Шестое. Важно не зацикливаться на одном ЛПНП.
Современная липидология шире. ApoB, Lp(a), не-ЛПВП-холестерин, метаболические нарушения и воспаление улучшают оценку индивидуального риска.

Ну и последнее: «Зачем принимать химию, когда достаточно похудеть, изменить питание и начать двигаться?»
Сам совет совершенно правильный.
Но вывод — не всегда.
У пациента с семейной гиперхолестеринемией даже идеальный образ жизни нередко не способен обеспечить необходимое снижение ЛПНП.
А после инфаркта физическая активность, правильное питание, отказ от курения и статины не заменяют, а дополняют друг друга.
И здесь противники статинов часто используют вполне обоснованное недовольство пациентов врачами, которые выписывают таблетки, практически не обсуждая образ жизни.

ПОЧЕМУ НЕКОТОРЫЕ ВРАЧИ ВЫСТУПАЮТ ПРОТИВ СТАТИНОВ.

Они делятся на
Хайпожоров
Тех кто продвигает свои альтернативные (платные) методы
Тех, кто выступает против необоснованного назначения статинов всем, кто движется.
Тех, кто считает, что движение и правильное питание лечит вообще всё (что и мне близко).

Первые две категории ну просто тупо врут, нет - они подменяют понятия, пользуясь сложностью патогенеза атеросклероза. Они берут научно установленный факт, вырывают его из контекста и делают из него совершенно неправильный вывод.

Да, атеросклероз - это не просто повышенный холестерин, а липидно-воспалительный процесс в стенках сосудов, о чем писал ещё мой дедушка. Воспаление (а возможно и инфекция) играет огромную роль в эндотелиальной дисфункции и формировании бляшки. И да- почти половина инфарктов происходит на фоне казалось бы нормального холестерина.

Во-первых, «нормальный» холестерин не обязательно оптимален для конкретного пациента. Особенно при диабете, артериальной гипертонии, курении или наследственной предрасположенности.
Во-вторых, у больного может быть нормальный ЛПНП, но повышенные ApoB, Lp(a), количество атерогенных частиц или выраженное воспаление.
И главное: наличие инфарктов при нормальном холестерине никак не доказывает, что снижение холестерина не предотвращает инфаркты.
Это всё равно что утверждать: поскольку инфаркты бывают у людей с нормальным давлением, лечить гипертонию бессмысленно.

Часто вижу аргумент «Холестерин необходим организму, поэтому снижать его опасно». Ну конечно без холестерина жизнь не возможна.
Но ЛПНП в крови — не то же самое, что весь холестерин организма.
Статины не уничтожают холестерин. Они уменьшают его синтез в печени и усиливают удаление ЛПНП из кровотока. При этом внутриклеточное обеспечение холестерином сохраняется благодаря сложным механизмам регуляции.

Далее: «Статины вызывают массу побочных эффектов: от слабоумия до разрушения мышц»
Вот здесь особенно часто эксплуатируют страх пациентов.
Сразу скажу, что не подтвердились причинные связи с деменцией, депрессией, нарушениями сна и периферической нейропатией.

Так что давайте начнем с мышечной боли.
Что говорят серьезные исследования.
27,1% пациентов на статинах жаловались на мышечную боль или слабость.
26,6% пациентов на плацебо предъявляли такие же жалобы.
Посмотрите на цифры и подумайте. Да, мышечная слабость на статинах м б реальна но не так страшен черт, Как они его малюют.

А вот повышение сахара на статинах- более серьезная тема. Когда говорят, что риски диабета на станинах возрастают на 30%, то эта цифра в исследованиях есть. Про при применении высоких доз статинов риски гипергликемии действительно росли. Но не путайте относительный и абсолютный риск.

В исследованиях речь идёт об относительном риске при интенсивной терапии. Абсолютная прибавка в соответствующих исследованиях составляла около 13 дополнительных случаях на 1000 пациентов в год. При обычных дозах терапии — примерно один дополнительный случай на тысячу.
При этом статины действительно несколько повышают сахар крови, особенно у людей, изначально предрасположенных к диабету
Но здесь важно оценивать соотношение рисков.
У пациента после инфаркта предотвращение повторных сосудистых событий значительно важнее небольшого увеличения вероятности диабета.
У человека с минимальным сердечно-сосудистым риском этот аргумент уже заслуживает большего внимания.
Вот плавно переходим к главному:

Где критики статинов действительно могут быть правы

Первое. Избыточные назначения статинов существуют.
Сам по себе повышенный общий холестерин не является достаточным основанием для назначения препарата. Нужна оценка сердечно-сосудистого риска, ЛПНП, сопутствующих заболеваний, семейного анамнеза и других факторов.
Второе. Первичная профилактика у людей с низким риском — пространство для обоснованной дискуссии.
Польза статинов в отношении сосудистых событий подтверждена, но абсолютный выигрыш может оказаться небольшим.

Танцуем дальше!

После пляжа можно и спортом позаниматься!

В ЖУРНАЛЕ JAMA ОПУБЛИКОВАНО ИНТЕРЕСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ О ПОЛИПРАГМАЗИИ — ОДНОВРЕМЕННОМ ПРИЁМЕ БОЛЬШОГО КОЛИЧЕСТВА ЛЕКАРСТВ ПОЖИЛЫМИ ЛЮДЬМИ.

Мы лечим пожилого человека от пяти болезней. А кто проверяет, как взаимодействуют пять назначенных лекарств?

Исследователи проанализировали данные нескольких тысяч американцев в возрасте от 62 до 85 лет.

Результаты впечатляют:

— 35,7% принимают пять и более рецептурных препаратов.

— 16,7% принимают пять и более пищевых добавок.

— У 22,3% обнаружены потенциально серьёзные лекарственные взаимодействия!

То есть почти каждый четвёртый пожилой человек принимает сочетание препаратов, которое при определённых обстоятельствах может представлять серьёзную опасность.

Какие лекарства чаще других участвуют в таких комбинациях?

На первом месте — антидепрессанты. Далее идут статины, антиагреганты, обезболивающие, препараты от давления, нестероидные противовоспалительные средства.

Классические примеры:

Аспирин + ибупрофен (и др НПВС)— повышение риска кровотечений, а при определённом режиме приёма ибупрофен ещё и ослабляет антиагрегантный эффект аспирина.

Гипотензивные препараты: Сартан (валсартан и проч) или ингибитор АПФ (типа эналаприла)+ мочегонное + НПВС — знаменитая комбинация triple whammy, способная спровоцировать острую почечную недостаточность.

Некоторые статины + определённые антибиотики (кларитромицин)— риск тяжёлого поражения мышц вплоть до рабдомиолиза.

Антидепрессанты + трамадол — риск серотонинового синдрома.

Снотворные, транквилизаторы и опиоидные обезболивающие — опасность угнетения дыхания, падений и нарушений сознания.

При этом лекарства могут назначать разные специалисты. Кардиолог назначает своё, эндокринолог своё, невролог своё. Пациент добавляет обезболивающее от суставов, снотворное и несколько БАДов, потому что «витамины ведь не лекарства».

И никто порой не видит всей картины!

Но здесь есть принципиальный момент.

Полипрагмазия — не обязательно плохая медицина. Пациенту с диабетом, гипертонией, сердечной недостаточностью и перенесённым инфарктом пять, а то и десять препаратов могут быть жизненно необходимы.

Более того, иногда отмена одного лекарства опаснее, чем продолжение приёма всех десяти.

Поэтому задача врача — не просто сократить количество таблеток, а регулярно пересматривать все назначения, проверять взаимодействия, дозировки и функцию почек. И не забывать про БАДы!

И ещё одно уточнение: 22,3% — это частота потенциально опасных сочетаний, а не реально произошедших осложнений. Не надо пугать людей и заставлять самостоятельно отменять препараты.

Вывод простой: современная медицина научилась успешно лечить многие болезни одновременно. Теперь ей предстоит научиться столь же успешно контролировать взаимодействие всех назначаемых лекарств.

Ведь лекарство, полезное само по себе, в неправильной компании может стать опасным.

ПУБЛИКАЦИЯ 22 ОКТЯБРЯ 2026 ГОДА В SCIENCE SEQUENTIAL DIAGNOSIS WITH LANGUAGE MODELS — «ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С ПОМОЩЬЮ ЯЗЫКОВЫХ МОДЕЛЕЙ», HARSHA NORI И СОАВТОРЫ.

ИИ Microsoft оказался точнее врачей общей практики.
Система MAI-DxO — не просто чат-бот, которому предъявляют симптомы. На основе GPT-5 организована своеобразная виртуальная врачебная комиссия. Одни ИИ-агенты формулируют диагнозы, другие оспаривают их, третьи предлагают обследования и учитывают их стоимость.

Исследование показало: система сама опрашивает пациентов, назначает обследования и перепроверяет диагнозы.
В сложных случаях точность ИИ достигла 83% против 36% у врачей, а в обычных — 80% против 47%. При этом обследования с использованием системы обходились дешевле.

Но тут есть нюансы:

1. Это не работа с живыми пациентами. Использованы 304 сложных опубликованных случая и 325 историй из базы отделений неотложной помощи. И врачи, и ИИ работали с текстовыми сценариями. Система получала результаты обследований через специальный симулятор.
2. ИИ сравнивали с отдельными врачами общей практики, терапевтами и врачами неотложной помощи, а не с профильными специалистами или консилиумом. Обычно же такие сложнейшие случаи разбираются именно специалистами.
3. Удешевление обследований не было безусловным. Без ограничения бюджета ИИ назначал обследования дороже врачей: например, в сложных случаях расчётная стоимость составляла $5431 против $4725. Но при ограничении бюджета система сохраняла около 81% точности, снижая стоимость примерно до $2241. Это модельные расчёты, не реальные расходы больниц.

Исследователи уже планируют проверку системы в реальной клинической среде совместно с Beth Israel Deaconess Medical Center в Бостоне