M.D. ENDO RIPP

Уважаемые коллеги, запускаем новый онлайн курс:

Pro.Colono - Экспертная колоноскопия: от правильной техники до сложных клинических случаев


Приглашаем врачей-эндоскопистов на образовательный онлайн-курс PRO.COLONO, посвящённый диагностике воспалительных заболеваний и новообразований толстой кишки.

В программе курса:

🔹 Техника колоноскопии и протоколы исследования.
🔹 Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит и дифференциальная диагностика ВЗК.
🔹 Диагностика эпителиальных новообразований.
🔹 Неэпителиальные и зубчатые образования: особенности диагностики.
🔹 Амбулаторная полипэктомия: клинические и юридические аспекты.

Эксперты курса:

• Леонид Ким
• Ольга Архипова
• Иван Смирнов
• Михаил Агапов
• Сергей Ким
• Александр Митраков
• Диана Давыдова (морфолог)


Курс будет полезен как начинающим, так и практикующим эндоскопистам, которые хотят систематизировать знания, увереннее интерпретировать эндоскопическую картину и совершенствовать подходы к диагностике.

Формат обучения — онлайн

Традиционно курс носит максимально практичный характер с доступами к интерактивному тестированию и чатам участников курса, в которых Вы сможете обсудить с экспертами сложные клинические случаи.

Перейти на новый уровень в колоноскопии:
https://antitreningi.ru/pay/bgmtapp

Для участников канала промокод на 20% (до 02.11.2026 включительно):

l4jr5ydj6

Начало курса 9го ноября!

До встречи!

Хелик “съел” антрум😱

📎Клинические пример явной границы атрофии.
📷На эндофото 1, 2 и 3 в теле и антральном отделе желудка слизистая оболочка с признаками диффузной атрофии, четкая граница атрофии  между малой кривизной, передней и задней стенками тела желудка (атрофия открытого типа, О1 тип по классификации Kimura – Takemoto, умеренная атрофия).
📷Фото 4: RAC (Regular Arrangement of Collecting venules) паттерн: в нижней трети желудка по малой кривизне регулярно расположенные собирательные венулы визуализируются фрагментарно.
📷Фото 5: Ямочный и капиллярный рисунок по A-B classification Yagi В0 - нормальный фовеолярный рисунок тела желудка, видны собирательные венулы, тонкие интраэпителиальные капиллярные кольца, круглые железы и точечные устья желез.

🗣В анамнезе полноценная эрадикационная терапия НР, контроль через 1 месяц после окончания лечения дыхательным тестом с мочевиной, меченной 13С – отрицательный. Перед нами состояние после успешной эрадикационной терапии НР. Рекомендуется динамическое наблюдение ЭГДС 1 раз в 3 года.

🛑Конечно, возникает вопрос, почему пациент раньше не обратился, когда атрофические изменения не столь выраженные. Но, в данном случае мы имеем уже то, что произошло. Атрофичная слизистая не восстановится, поражена слизь продуцирующая зона (антрум), в то время как кислотпродуцирующя зона (тело) полностью будет выполнять свою функцию. Более того, эрадикация НР резко снижает риск канцерогенеза. Основная задача пациента в данном случае – это диспансерное наблюдение.

Всем хорошего дня❤️

A-B classification Yagi👍

Современная эндоскопия уже не может представить себя без осмотра микрорисунка сосудов и слизистой желудка. Естественно, это далеко не предел современной аппаратуры, и мы сегодня не будем говорить о эндоцитоскопии, а поговорим рисунке слизистой тела желудка. Если в описательной части протокола не отражен микрорисунок, то стоит задуматься о качестве проведенной гастроскопии. Мое мнение, если в руках топовое эндоскопическое оборудование, то, будь добр, выжми максимально всё из нее, ведь для этого она и изобреталась.

🔵В 2007 году японские коллеги Yagi K., Nakamura A. и Sekine A. сформировали A-B классификацию ямочного и капиллярного рисунка. А – Antrum (антральный отдел), В – Body (тело желудка).

А вот и сама классификация (фото 1):

В0 - нормальный фовеолярный рисунок тела желудка, видны собирательные венулы, тонкие интраэпителиальные капиллярные кольца, круглые железы и точечные устья желез. Нет атрофии, нет НР.
В1 - в теле желудочные поля круглые, капиллярная сеть полнокровная, начинает исчезать рисунок собирательных венул, устья большинства желез не видны. Нет атрофии, есть НР.
В2 – в теле желудочные железы круглые, капиллярная сеть выражено полнокровная, рисунок собирательных венул утрачен, устья желудочных желёз не видны, усилен рисунок борозд между желудочными полями (за счет отёка слизистой). Нет атрофии, есть НР.
В3 – в теле продолговатые желудочные железы (антрализация), капиллярная сеть полнокровная, борозды максимально выражены, утрачен рисунок собирательных венул. Формируется атрофия, есть НР.
А1 и А2 – в теле форма желез вытянутая, гребневидной, капилляры полнокровные при активном воспалении и наличии HР, но могут быть тонкими и извитыми, нерегулярными, если HР уже нет. Есть атрофия, при А2 есть кишечная метаплазия, HР может быть, а может и не быть. Такой же рисунок может быть и в антральном отделе. Но стоит отметить, что оценка слизистой по этой классификации применима только в теле желудка.
А0 - нормальный желобоватый рисунок антрального отдела желудка. Четко видны спиралевидные интраэпителиальные капилляры, светлая полоска краевого ямочного эпителия, устья желудочных желез не видны. Нет атрофии, нет НР.

🔵Если посмотреть на рисунок и следовать от В0 до А2, то можно даже сделать вывод, что это своего рода стадии изменения слизистой при НР гастрите. Конечно, стоит прежде всего оценивать Киотские критерии. A-B classification Yagi очень сильно помогает, когда трудно дифференцировать отек, эритему или границу атрофии.

📎В представленном клиническом случае мы наблюдаем относительно спокойный антральный отдел (фото 2), не увеличенные желудочные складки в теле, даже наблюдаем симптом "царапины" (фото 3), граница атрофии С2, в нижней трети фрагментарно визуализируются коллекторные венулы (фото 4). На первый взгляд, состояние после эрадикации НР. Но в теле (фото 5) мы наблюдаем рисунок В2 по A-B classification Yagi, что позволяет заподозрить все-таки активную инфекцию НР, которая подтвердилась быстрым уреазным тестом BIOHIT. Еще одно подтверждение того, что слизистую нужно осматривать тщательно и оценивать все признаки в совокупности.

❗️Врачам эндоскопистам настоятельно рекомендую ввести в оборот эту классификацию. Можно распечатать на цветном принтере и разместить где-нибудь перед глазами в кабинете эндоскопии, глаз быстро пристреляется.

Всем хорошего дня❤️

Ох уж этот гнев😡

В повседневной жизни мы сталкиваемся с массой эмоций. И нередко, как бы нам ни хотелось, мы вынуждены реагировать на гнев других людей, особенно тех, кто с нами коммуницирует. И как же мы реагируем? Как правило, мы можем не реагировать на эмоции других людей, можем усугубить конфликт, поддавшись на провокацию, вступая в словесную перепалку, а также, можем свести весь гнев на нет. И в помощь хочу поделиться с Вами памяткой по выводу из гнева собеседников. На мой взгляд, это лучший поэтапный инструмент, используя который, Ваш собеседник даже не поймет, как он будет Вас спокойно слушать, хотя минуту назад он был готов показать, какой он бывает в ярости)

1. Удивиться 😳
Нестандартная реакция на провокацию. Мы привыкли реагировать на гнев стандартными шаблонами. Показав собеседнику удивление, мы разрываем шаблон. Ни в коем случае не выясняем детали, не нужно разбираться в чем дело. Просто задаем банальный вопрос с удивлением:
- Что случилось?
- Где деньги? Какие деньги?
- Что я сделал?
Максимум два эпизода удивления, иначе собеседник заметит неладное, что над ним издеваются. Сразу же переходим ко второму этапу.

2. Перевести внимание на физиологию🥶
Смещение акцента на ощущения.
- Здесь похоже душно. Согласитесь, сегодня на улице жарко.
- Вы, наверное, устали.
- Мне кажется, Мы проголодались.

3. Перевод на другого виновника: “Уход с линии огня”🫵
Смещение акцента внимания на нейтральную позицию.
- Посмотрите, что из этого вышло…
- Посмотрите, какой кошмар…
- Нет, вы представляете…

4. Предложить действие🪑
- Присаживайтесь.
- Проходите ко мне в кабинет.
- Выпейте воды (предлагаем стакан с водой).

🔵Поверьте, этого вполне достаточно, чтобы сбавить обороты напряженной ситуации между собеседниками.

Пример диалога:
👂 Вы посмотрите, что натворил Ваш коллега, он мне все нервы вымотал, я буду жаловаться🤬
🗣 Что случилось? Какой коллега?😳
👂 Ну Ваш, как его там звать, с короткой стрижкой.😡
🗣 С короткой стрижкой?😳 Согласитесь, здесь душно, Вам не жарко?Может окно открыть?
👂 Или Вы мне сейчас предоставите другого специалиста, или я буду жаловаться😠
🗣 Какой кошмар, неужели так бывает. Пожалуйста, присаживайтесь на кресло. Возьмите, пожалуйста (подает стакан с водой). Давайте попробуем разобраться в сложившейся ситуации. Расскажите, что случилось?
👂 Хорошо. Я сейчас Вам все расскажу😌

🔵Как мы видим из диалога, никакой словесной перепалки не происходит. Более того, на провокационные высказывания в ответ даются абсолютно нейтральные фразы, не связанные с ситуацией. И только тогда, когда предложено действие, задаются вопросы о случившемся. К этому моменту уровень гнева значительно снизился, и собеседник вернулся в ресурсное состояние, что даёт возможность спокойно обсудить проблему.
🔵Немного практики и все дойдет до автоматизма. Простые шаги могут стать замечательной находкой в повседневной жизни.

Всем хорошего дня❤️

Лучше перебдить😳

Ни для кого не секрет, что любая медицинская манипуляция подразумевает те или иные риски развития осложнений. Но даже при развитии каких-либо осложнений задача врача состоит в том, чтобы их устранить или минимизировать, так как безопасность прежде всего, и здоровье пациента всегда стоит на первом месте.

📎В данном кейсе мною выполнена холодная петлевая полипэктомия эпителиального, округлого, выступающего, «сидячего» тип 0-Is образования до 6 мм в диаметре, на широком основании поперечной ободочной кишки. Казалось бы, образование миниатюрное и никаких нюансов не предвещало. Но не тут то было, после полипэктомии развилось диффузное кровотечение с формированием субэпителиальной гематомы. Сама гематома может стать приемлемым гемостазом, так как вследствие механического воздействия скопившейся крови между слоями происходит сдавление сосудов и кровотечение останавливается. Никому лишние риски не нужны, и в данном случае с целью профилактики отсроченного кровотечения на послеоперационный дефект наложена гемостатическая эндоскопическая клипса. Вероятность дальнейшего развития кровотечения при таком подходе в данном случае сводится практически к нулю.

❗️Всегда нужно убедиться в качественном гемостазе после манипуляций. После такого рода манипуляция я всегда задерживаюсь в участке на несколько минут, чтобы убедиться, что гемостаз качественный.
Всем хорошего дня❤️

Осторожно, это Хелик, но не совсем Хелик😱

«У меня болит живот, но тест на Helicobacter pylori показал отрицательный результат».
«Во время гастроскопии мне сказали, что у меня гастрит, похожий на “мурашки по коже“, но причина неизвестна».

NHPH (non - Helicobacter pylori Helicobacter) - группа спиралевидных бактерий рода Helicobacter, отличных от классической Helicobacter pylori (например, H. heilmannii, H. suis, H. felis и др.). Обычно инфицирование происходит при контакте с домашними и сельскохозяйственными животными (собаками, кошками, свиньями), поэтому заболевание имеет зоонозный характер (передается только от животного человеку). Встречаются они реже чем классический Helicobacter pylori, а из всех NHPH чаще встречается H. Suis.

🔵Согласно исследованию в Японии в 2025 году, у пациентов, у которых был выявлен положительный результат на Helicobacter suis, в анамнезе было употребление в пищу мясных продуктов свиньи. Эти данные, безусловно, могут вызывать беспокойство у тех, кто любит блюда из мяса свиньи. Так же, во многих случаях заражения NHPH, такими как H. heilmannii, пациенты имели домашних кошек. Собаки и кошки также могут быть естественными носителями этих бактерий. Чрезмерный контакт, например, когда питомец облизывает лицо, считается одной из причин попадания бактерий в организм. Для тех, у кого домашние животные являются членами семьи, это может стать поводом пересмотреть допустимое расстояние, которое следует соблюдать с точки зрения гигиены.

🛑Гастрит, вызванный инфекцией NHPH, проявляется рядом характерных эндоскопических признаков, отличающихся от признаков типичной инфекции H. pylori, фото 1:
А) Белый мраморный узор: в антральном отделе до угла желудка визуализируется белый сетчатый рисунок, состоящий из неглубоких углублений.
В) Трещинообразная слизистая оболочка: по поверхности шероховатой слизистой оболочки распространяется сеть бледных или вдавленных линий различной ширины, образуя характерный узор, напоминающий трещины на фарфоре.
С) Узелковый гастрит - лимфофолликулярная гиперплазия, также наблюдаемая при инфекции Helicobacter pylori. Однако зернистость, вызванная NHPH, имеет меньшую высоту, чем узелки, вызванные H. pylori, и характеризуется появлением белых пятен на вершинах.
В) Точечная эритема характеризуется появлением точечных покраснений в теле или антральном отделе желудка. Такую картину мы можем наблюдать и при инфекции Helicobacter pylori, поэтому признак, как и все остальные, должен оцениваться в совокупности.
E) Сохранение RAC (регулярно расположенные собирательные венулы) в случае заражения NHPH могут наблюдаться в виде крошечных красных точек в нижней трети по малой кривизне, создавая впечатление «нормального, незараженного желудка», что требует внимательного осмотра.

🔵При типичной эндоскопической картине и соответствующем анамнезе всегда следует исключить гастрит, вызванный NHPH.
Что касается классических тестов на НР, то в случае NHPH они бесполезны. Выявить их можно только методом ПЦР ДНК бактерии.
Эрадикация выполняется теми же препаратами, как и при НР инфекции.

📎В клиническом случае у пациентки мы наблюдаем (фото 2) лимфофолликулярную гиперплазию слизистой антрального отдела с осветлением участков слизистой на вершинах узелков, характерная трещиноподобная слизистая (складывается впечатление, что это участки неполной кишечной метаплазии, но это не так), (фото 3) собирательные венулы на малой кривизне в нижней трети тела в виде точек (не в виде морских звезд), наблюдается точечная эритема. Тест BIOHIT отрицательный (пациентка не принимала ИПП, препараты висмута и антибиотики), но выяснилось, что держит в домашнем хозяйстве свиней. Совокупность признаков, собранный анамнез с большой долей вероятности позволяет заподозрить NHPH ассоциированный гастрит.

Всем хорошего дня❤️

Что мы всё про эндоскопию, да про эндоскопию😁

Сегодня хочу поделиться с Вами замечательным инструментом, который добавит грациозности Вашей речи. Красивая, грамотная речь важна не только специалистам, но и в ходе деловых разговоров, а так же в обыденной жизни. Ни для кого не секрет, что такая речь добавляет определенные бонусы в Вашу сторону.

🔵А инструмент этот – допущения.
Я схематично изобразил в памятке, как можно это применять.
Давайте объясню.

🔵Меняем слово “если” на “когда”.
Фраза “если вам понадобится помощь, я подойду” обычная. И в данном случае слово “если” не дает никакой смысловой нагрузки. Получается так: вдруг кому-то понадобится помощь, и, возможно, к Вам обратятся. Чего не скажешь о фразе “когда вам понадобится помощь, я подойду”. Слово “когда” четко указывает на время или ситуацию, и тем самым собеседник будет понимать, что обращаться нужно именно к Вам.  

🔵Иллюзия выбора.
Примеры:
- Мы можем это обсудить сегодня вечером или завтра в обед – по времени;
- Вам остаток перевести в день аванса или в день зарплаты? – по событию;
- Вам удобно встретиться возле вашей работы или дома? – по месту.
📎Мы даем собеседнику выбор по времени, по событию или по месту, но выбор действия (просьбы) уже остается за нами.

🔵Допущения процесса.
📎Три составляющие процесса (действия) – (сверху вниз на схеме) начало, продолжение (середина) и окончание. Не обязательно следовать четкому порядку, возможна перестановка, различные вариации, выбор за Вами.
Примеры.
- Когда я обучаюсь, я начинаю осознавать, что мой кругозор расширяется.
- Важно понимать, что, принимая решение быть врачом, нужно оценивать степень своей ответственности.
- Обращает на себя внимание то, что благодаря мотивации мы продолжаем заниматься любимым делом.

🔵Попробуйте дорогие друзья. На самом деле, здесь нет ничего сложного и достаточно просто применять эти инструменты в разговоре, при переписках. Вы увидите, что со временем это все дойдет до автоматизма, а Ваша речь станет еще более приятной для слуха собеседников.

Всем хорошего дня❤️

Волшебный крест🪄❌

Замечательный инструмент, предложенный японским профессором Kenshi Yao, который помогает дифференцировать доброкачественный язвенный или рубцовый процесс от злокачественного.

🔵Если приложить этот «волшебный крест» к центру язвы или рубца после язвы, то мы можем наблюдать, что покрасневший регенерирующий эпителий может располагаться симметрично, другими словами, нет ни четко очерченного повреждения, ни неровностей цвета или поверхности и таким образом отнести данную патологию к доброкачественной. В другом случае, если распределение гиперемии (покраснения) асимметрично, и красная область имеет четко очерченную границу, данное образование следует рассматривать, как злокачественное.

📎Давайте рассмотрим на примерах моих пациентов.

📷На фото 1 мы видим два язвенных дефекта. Накладываем воображаемый крест и наблюдаем, что все четыре области, разделенные крестом, симметричные, гиперемия везде практически одинаково выражена, края язвенного дефекта ровные. Перед нами обычная пептическая язва препилорической зоны желудка в стадии заживления Н1 по Sakita-Miwa.
📷На фото 2 мы видим язву угла желудка. Накладываем воображаемый крест и наблюдаем, что все четыре области, разделенные крестом, с относительно симметричной гиперемией. Несмотря на то, что язвенный дефект полигональной (неправильной) формы, перед нами обычная пептическая язва препилорической зоны желудка в стадии заживления Н2 по Sakita-Miwa. Пациент принимает аспирин содержащие препараты, чем и обусловлена контактная кровоточивость.
📷На фото 3 (в белом свете) и фото 4 (в режиме NBI) мы видим грубый рубцовый дефект с конвергенцией складок к центру. Накладываем воображаемый крест и наблюдаем, что все четыре области, разделенные крестом, ассиметричные, конвергирующие складки местами прерываются, так же имеется спонтанная кровоточивость (контакта с аппаратом не было). В данном случае мы имеем дело со злокачественным образованием. Морфологическое заключение: аденокарцинома.
📷На фото 5 мы видим язвенное образование малой кривизны антрального отдела с выраженной инфильтрацией по периферии. Накладываем воображаемый крест и наблюдаем, что все четыре области, разделенные крестом, с ассиметричной гиперемией, а красные участки имеют четко очерченную границу. Перед нами аденокарцинома, морфологически верифицированная.
📷На фото 6 мы наблюдаем рубец с симметричными участками в секторах креста. В данном случае это обычная эрозия в стадии эпителизации. Рядом участок гиперплазии.

🛑Вот таким, казалось бы, простым методом можно уже на этапе осмотра без увеличения и режимов узкого спектра дифференцировать образование. Данная методика так же может применяться и к другим видам образований, но, стоит заметить, нужно все оценивать в совокупности с другими признаками.  

❗️Врачам-эндоскопистам настоятельно рекомендую освоить интерактивную обучалку
от профессора Kenshi Yao по выявлению раннего рака желудка (желательно сделать несколько кругов).

Всем хорошего дня❤️

Ранний рак желудка. Кейс.

❗Качество осмотра – важная составляющая эндоскопического исследования. Детальная оценка состояния слизистой оболочки позволяет выставить верный диагноз и часто даже еще до заключения морфолога.

📎В данном клиническом случае пациентка обратилась ко мне на повторную гастроскопию. Из анамнеза: клинических (симптоматических) проявлений нет. Весной 2026 года была осмотрена в другом учреждении, где в антральном отделе выявлен приподнятый участок в антральном отделе. При морфологическом исследовании признаков дисплазии не выявлено, но выявлены явления гиперплазии.

🛑Что вижу я? При осмотре в антральном отделе на границе большой кривизны и передней стенки визуализируется приподнятое образование с депрессией (углублением) в центре, 0-IIa+c по Парижской классификации (фото 1). Применяем простой диагностический алгоритм эндоскопии с увеличением для раннего рака желудка MESDA-G. Наблюдаем красный цвет в зоне депрессии (углубления), отмечается четкая демаркационная линия. При осмотре в режиме NBI (фото 2, 3) по VS-классификации
отмечается отсутствующий микрорельеф, нерегулярный (в большей степени отсутствующий) микрососудистый рисунок. Красный цвет в углублении, отсутвующий микрорельеф в большей степени характерен для дифференцированного рака. В дополнение выполнена витальная хромоскопия 0,4% раствором индигокармина (фото 4, 5): наблюдаются четкие границы образования и структуры рельефа. Что же касается глубины инвазии, то здесь, вероятно, SM1 (минимальная инвазия в подслизистый слой), так как отмечается незначительное краевое возвышение, ровное сглаживание складок слизистой оболочки, а так же тип 0-IIa+c по Парижской классификации. В данном случае возможно удаление методом эндоскопической диссекции.

Заключение: Эпителиальное, приподнятое с углублением образование антрального отдела желудка 0-IIa+c по Парижской классификации, эндоскопическая картина характерна для раннего дифференцированного рака желудка с минимальной инвазией в подслизистый слой SM1.

Заключение морфолога: Морфологическая картина железистой инраэпителиальной неоплазии тяжелой степени high grade.

Рекомендовано: Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD, Endoscopic Submucosal Dissection) образования антрального отдела в условиях круглосуточного стационара.

🛑При выявлении раннего рака во время эндоскопического осмотра важно не только его дифференцировать, но и оценить глубину инвазии, что даст понимание о дальнейшей тактики лечения.

❗️Проходите исследования вовремя!

Всем хорошего дня❤️

Эндоскопическая полипэктомия.

Одним из навыков, которыми должен владеть практикующий эндоскопист – это удаление образований. И если опыт позволяет, то руки “чешутся” всегда это сделать непосредственно во время исследования. Большую часть образований мы удаляем, используя различные методики. Одной из моих любимых методик является петлевая полипэктомия, которую я использую в большинстве случаев.

📎В данном клиническом примере пациентка проходила плановую видеоколоноскопию. В сигмовидной кишке визуализировано эпителиальное, поверхностное, выступающее тип 0-Iр образование с округлой апикальной частью с бугристой поверхностью до 15 мм в диаметре, на ножке длиной до 15 мм, диаметром до 6 мм. На основание ножки у стенки толстой кишки с отступом 5 мм уложена лигатура, затянута. Визуализированы признаки ишемизации апикальной части (ножка и апикальная часть потемнели, что свидетельствует о прекращении кровотока). Следом на ножку с отступом 5 мм от апикальной части образования наложена эндоскопическая электропетля, затянута и, с включением коагулятора в кратковременном монополярном режиме коагуляции, а затем в монополярном режиме резки выполнено «горячее» радикальное удаление. Сформирован поверхностный дефект ножки по типу струпа, без признаков перфорации и без признаков кровотечения (Hot Snare Polypectomy - «горячая» полипэктомия с использованием эндоскопической петли с электрическим воздействием).

🔵В подобных случаях выполняется комбинированный гемостаз: лигирование и коагуляция. Лигатура профилактирует отсроченное кровотечение пока происходит эпителизация ножки, затем самостоятельно отпадет и беспрепятственно выходит. Любое удаленное образование требует гистологической оценки. В данном случае образование направлено на морфологическое исследование. В других странах, в частности в США, к небольшим доброкачественным образованиям толстой кишки без признаков дисплазии нередко применяется методика resect and discard» - «удалил и выбросил», что значит, не требует гистологической верификации.

Всем хорошего дня❤️