Доктор Чемерис - ваш нефролог +

Кардиология, нефрология и эндокринология. Почему сегодня эти специальности невозможно разделить?

28–29 октября в Москве, в Конгресс-центре Сеченовского университета, прошёл конгресс «КАРДИО+», который я посетил.

Для меня, как для врача-нефролога, такие мероприятия особенно интересны.

Ведь в своей повседневной практике я постоянно сталкиваюсь с пациентами, у которых одновременно присутствуют хроническая болезнь почек, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение и сердечно-сосудистые заболевания.

И лечить каждое из этих заболеваний отдельно уже неправильно.

Особенно заинтересовала секция Сеченовского университета «Кардио-рено-метаболический синдром - новая парадигма общественного здравоохранения», проходившая под председательством профессора Евгения Михайловича Шилова.

В рамках секции обсуждалось взаимодействие трёх специальностей - кардиологии, нефрологии и эндокринологии.

Почему это важно?

Потому что сердце, почки и обмен веществ тесно связаны между собой.

Нарушение функции почек увеличивает сердечно-сосудистые риски. Сахарный диабет и ожирение могут ускорять повреждение почек. А заболевания сердца, в свою очередь, способны ухудшать их работу.

Получается замкнутый круг.

И современная медицина всё больше движется к тому, чтобы не просто лечить отдельные диагнозы, а комплексно оценивать состояние пациента и предупреждать развитие осложнений.

Для меня это ещё одно подтверждение того, насколько важна профилактическая нефрология.

Наша задача не только лечить уже развившуюся хроническую болезнь почек, но и своевременно выявлять факторы риска, сохранять функцию почек и снижать вероятность сердечно-сосудистых осложнений.

Очень ценю возможность участвовать в таких профессиональных мероприятиях, знакомиться с современными подходами и обмениваться опытом с коллегами.

Медицина постоянно развивается. И я убеждён, что врач должен учиться на протяжении всей своей профессиональной жизни.

Доктор Чемерис, ваш нефролог

Не спешите судить о человеке по чужим записям

Вчера у меня на приёме произошла интересная история, которая в очередной раз заставила задуматься о том, насколько субъективным бывает наше мнение о людях.

Обычно я заранее просматриваю медицинские карты пациентов, которые ко мне записаны. Если появляется свободная минутка, изучаю предыдущие заключения, анализы, чтобы уже иметь представление о человеке.

И вот вчера вижу, что ко мне записан мужчина 80 лет. Накануне он был у терапевта, который и направил его ко мне.

Читаю заключение терапевта. Пациент эмоционален, требователен, пришёл без сопровождения, затрудняется объяснить цель обращения. Пытается показать анализы в телефоне, но не может их открыть. Рекомендует искать информацию в медицинской карте.

Признаюсь, после такого описания я приготовился к непростому приёму. Всё-таки 80 лет, возможно, имеются когнитивные нарушения.

И вот приглашаю пациента.

Заходит пожилой мужчина с палочкой. Очень интеллигентный, приветливый. В коридоре, кстати, он сидел вместе с супругой.

С первых минут общения делает мне комплимент, что у меня очень красивый медицинский халат. Я даже рассказал ему, где покупаю такие халаты. Потом отметил, что мне очень идёт загар.

Начинаем беседовать.

Выясняется, что мужчина много лет страдает гипертонической болезнью. Спрашиваю, какие препараты принимает.

Он без малейшего затруднения перечисляет все названия и дозировки.

Спрашиваю, как часто измеряет давление.

- Каждый день, утром и вечером.

- А какие цифры были за последние пару недель?

И тут он достаёт тетрадь.

Представляете, несколько месяцев наблюдений! Всё аккуратно записано практически каллиграфическим почерком. Даты, утренние и вечерние показатели давления.

Человек прекрасно ориентируется в своём здоровье, помнит назначения, внимательно следит за состоянием.

За 80 лет жизни у него, кстати, не так много заболеваний. Гипертония, аденома предстательной железы, перенесённое эндопротезирование коленного сустава.

Но самое главное даже не это.

Передо мной сидел невероятно приятный, умный, интеллигентный мужчина с ясной головой и прекрасной памятью.

И я невольно вспомнил заключение терапевта, которое прочитал перед приёмом.

Один и тот же пациент. Один и тот же возраст. Но насколько разное впечатление!

Конечно, я не знаю, как проходил его предыдущий приём. Возможно, человек волновался, что-то не смог объяснить или просто не получилось найти общий язык с врачом.

Но эта история ещё раз напомнила мне одну простую вещь.

Медицинская карта может многое рассказать о заболеваниях человека, но далеко не всегда о самом человеке.

И возраст 80 лет совершенно не означает, что перед вами человек с плохой памятью или нарушенным мышлением.

А ещё я подумал, как важно врачу не формировать окончательное мнение о пациенте, пока сам с ним не пообщаешься.

Доктор Чемерис, ваш нефролог

После 50 лет все начинают пить витамины. А нужно ли?

Дорогие мои подписчики!

Замечали, как с возрастом меняется наше отношение к витаминам?

В молодости мы о них особо не задумываемся. А после 50 лет у многих дома появляется целая аптечка.

Витамин D для костей и иммунитета. Витамины группы B для нервной системы. Омега-3 для сердца и сосудов. Кальций для профилактики остеопороза. Магний для сна и от судорог.

И всё это нередко принимается одновременно.

Причём самое интересное, что человек может чувствовать себя совершенно нормально. Ничего не болит, анализы хорошие, но витамины всё равно принимает.

На всякий случай. Для профилактики. Чтобы подольше оставаться здоровым.

А теперь давайте задумаемся.

Есть ли убедительные научные доказательства того, что ежедневный приём поливитаминов продлевает жизнь здоровому человеку?

На сегодняшний день таких доказательств нет.

Более того, крупные исследования не подтвердили, что обычный профилактический приём поливитаминных комплексов снижает общую смертность.

И вот здесь возникает интересный парадокс.

Мы покупаем витамины, чтобы сохранить здоровье, но некоторые из них при избыточном употреблении способны этому здоровью навредить.

Например, чрезмерное употребление витамина B6 может приводить к поражению периферических нервов. Избыток витамина D способен вызвать повышение кальция в крови и повреждение почек. А бесконтрольный приём кальция в виде добавок не всегда полезен и может повышать риск образования камней у предрасположенных людей.

Но означает ли это, что после 50 лет витамины вообще не нужны?

Конечно, нет!

При подтверждённом дефиците, некоторых заболеваниях, нарушениях всасывания или особенностях питания дополнительный приём отдельных витаминов действительно необходим.

Но есть принципиальная разница между лечением дефицита и приёмом витаминов просто потому, что вам исполнилось 50 лет.

И знаете, что меня особенно удивляет?

Многие люди готовы ежедневно принимать по пять-шесть различных добавок, но при этом не готовы регулярно измерять артериальное давление, заниматься физической активностью или отказаться от курения.

Хотя именно эти меры имеют гораздо более убедительные доказательства пользы для здоровья и продолжительности жизни.

А теперь хочу спросить вас.

Вы принимаете витамины и биологически активные добавки?

Если да, то какие именно? Назначил врач или решили принимать самостоятельно?

И самое интересное, замечаете ли вы реальную пользу от их приёма?

Давайте обсудим. Мне действительно интересно, насколько распространена привычка принимать витамины после 50 лет.

Доктор Чемерис, ваш нефролог

Креатинин 367, а пациенту назначают Вольтарен. Как вам такое лечение?

Хочу поделиться случаем из своей практики. Пациент обратился ко мне после лечения у терапевта и уролога в одной из московских клиник.

С конца сентября, после перенесённой ОРВИ, сохранялась высокая температура. Пациент обратился к терапевту, который назначил ципрофлоксацин по 500 мг два раза в день.

Посмотрим на результаты анализов.

Биохимический анализ крови

Креатинин 367,7 мкмоль/л

Мочевина 16,9 ммоль/л

С-реактивный белок 42,22 мг/л

Общий анализ крови

Лейкоциты 17,62 × 10⁹/л

СОЭ 23 мм/ч

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево

При этом общий анализ мочи без отклонений.

У пациента выраженное нарушение функции почек, признаки воспалительного процесса. Причина пока неизвестна. Необходимо разбираться, исключать острое повреждение почек, выяснять, что было с креатинином раньше, оценивать возможную роль инфекции и лекарственных препаратов.

А теперь самое интересное.

Пациент обращается к урологу со стажем более 25 лет.

Врач устанавливает диагноз «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточнённый. Хронический пиелонефрит, обострение».

И назначает лечение.

Ципрофлоксацин ещё на 7 дней.

Вольтарен 50 мг, по одной свече на ночь.

И, конечно, Бруснивер. Брусничный лист, 2,5 чайной ложки заварить стаканом кипятка и принимать по стакану три раза в день.

У меня возникает вопрос.

Коллеги, а как же нефротоксичность нестероидных противовоспалительных препаратов?

Мы постоянно говорим о необходимости ограничивать применение НПВС у пациентов с нарушением функции почек, особенно при подозрении на острое повреждение почек.

И вдруг пациенту с креатинином почти 368 мкмоль/л назначают диклофенак!

Причём в свечах, что совершенно не исключает его системного воздействия на почки.

А на каком основании установлен хронический пиелонефрит при нормальном анализе мочи? Где доказательства хронического тубулоинтерстициального нефрита?

И почему при таком креатинине не пересмотрена дозировка ципрофлоксацина с учётом функции почек?

Меня удивляет даже не столько сам факт назначения, сколько то, что его делает врач с более чем 25-летним стажем.

Ведь стаж работы сам по себе ещё не гарантирует знания современных клинических рекомендаций. Медицина меняется, и врач обязан постоянно учиться.

А пациент тем временем доверяет врачу и принимает назначенное лечение.

Я пока не знаю, что именно произошло с почками этого пациента. Буду разбираться, изучать предыдущие анализы, обследования и всю историю заболевания.

Обязательно расскажу вам о результатах.

Но уже сейчас хочу напомнить всем пациентам.

Если у вас значительно повышен креатинин, не принимайте обезболивающие и противовоспалительные препараты самостоятельно. Особенно диклофенак, ибупрофен, кеторолак и другие НПВС.

А при таких показателях функции почек необходима срочная очная оценка состояния, а не просто очередной рецепт.

Вот такое лечение, к сожалению, можно получить даже в Москве.

Доктор Чемерис, ваш нефролог.

Когда лечим спину, а страдают почки

Вчера у меня на приёме был пациент, 41 год. Направлен в связи с повышением креатинина.

Креатинин 116,9 мкмоль/л, СКФ 69,3.

Причём ещё с 2024 года у него неоднократно регистрировался креатинин до 127 мкмоль/л.

Пациента обследовали, подозревали системные заболевания, но эти предположения не подтвердились.

Остались артериальная гипертензия и стойкое снижение СКФ. Белка в моче нет.

Но рассказать хочу совсем о другом.

У пациента появились боли в пояснице. Мужчина худощавого телосложения, возможно, боли связаны с мышцами спины или позвоночником.

Обратился к неврологу, который назначил Сирдалуд.

Пациент внимательно прочитал инструкцию и обратил внимание, что препарат может снижать артериальное давление, особенно при совместном применении с гипотензивными средствами.

Спросил об этом невролога.

И получил неожиданную рекомендацию.

«Пока две недели принимаете Сирдалуд, препараты от давления не принимайте».

Пациент так и поступил.

В результате ко мне он пришёл уже с неконтролируемой артериальной гипертензией.

И вот здесь у меня возникают вопросы.

Да, Сирдалуд действительно может снижать давление. Да, при сочетании с гипотензивными препаратами необходима осторожность.

Но это не означает, что нужно отменять постоянное лечение артериальной гипертензии!

Тем более у пациента, у которого уже несколько лет снижена функция почек.

Неужели нельзя было оценить риски, подобрать другое лечение боли или хотя бы согласовать изменение гипотензивной терапии с соответствующим специалистом?

Я с уважением отношусь к коллегам других специальностей. Но подобные решения мне совершенно непонятны.

Мы ведь лечим не отдельно спину, сердце или почки. Мы лечим человека.

И назначая одно лечение, очень важно не навредить другому.

Поэтому хочу обратиться и к пациентам.

Если врач рекомендует отменить препараты, которые вы постоянно принимаете от давления, обязательно уточните, как будет контролироваться ваше заболевание и чем при необходимости заменят лечение.

Особенно если у вас уже есть проблемы с почками.

Берегите себя!

Доктор Чемерис, ваш нефролог

СУП С ПЫЛУ С ЖАРУ. ПОЛЕЗНО ЛИ ЭТО ДЛЯ ПОЧЕК?

Одна из моих подписчиц задала интересный вопрос. Как влияет на почки любовь к горячим первым блюдам?

Я уже когда-то писал о пользе супов, но решил вернуться к этой теме.

Помните, как в детстве нам говорили: «Обязательно ешь первое, иначе испортишь желудок»? А некоторые были уверены, что без ежедневной тарелки супа вообще нельзя быть здоровым.

На самом деле это миф. Суп не является обязательным блюдом в рационе человека. Можно всю жизнь есть супы, а можно прекрасно обходиться без них. Главное, чтобы питание было полноценным и разнообразным.

А что насчёт супа с пылу с жару?

Тут есть один нюанс. Очень горячая пища может повреждать слизистую оболочку рта и пищевода. Поэтому обжигающий суп лучше немного остудить.

А вот доказательств того, что обычный горячий суп сам по себе вредит почкам, нет.

Есть ли польза от супов?

Конечно, есть. Овощные супы могут быть хорошим источником пищевых волокон, витаминов и других полезных веществ. Суп может быть полноценным блюдом, особенно если в нём есть овощи, крупы, мясо или рыба.

Но всё зависит от состава. Наваристый жирный бульон с большим количеством соли и лёгкий овощной суп - совершенно разные блюда.

А теперь отдельно для пациентов с хронической болезнью почек.

Здесь я бы обратил внимание на несколько моментов.

Первое - соль. Именно её избыток в супах нередко становится проблемой, особенно при повышенном артериальном давлении и отёках.

Второе - бульоны. При подагре и повышенном уровне мочевой кислоты стоит ограничивать крепкие мясные бульоны, богатые пуринами.

Третье - калий. При повышенном калии крови необходимо учитывать состав супа, особенно если в нём много картофеля, томатов и других богатых калием продуктов. Но всем пациентам с хронической болезнью почек подряд ограничивать такие овощи не нужно.

И четвёртое - жидкость. Если пациенту рекомендовано ограничение жидкости, суп обязательно учитывается в общем суточном объёме. Тарелка супа - это тоже жидкость.

А теперь немного личного.

В нашей семье суп всегда был обязательной частью обеда. Родители очень любят и уважают первые блюда. И даже сейчас, когда я приезжаю к маме, суп на столе должен быть обязательно.

Мне кажется, если вдруг обед пройдёт без первого, родители обязательно скажут: «Что-то мы сегодня без супчика, надо бы сварить!»

Я и сам с детства любил супы. И сейчас люблю, хотя каждый день их уже не ем. Для меня суп скорее блюдо в охотку.

А один из самых приятных моментов, когда приезжаю к маме, - это её домашние супы, которые она готовит специально для меня.

И знаете, никакие рассуждения о правильном питании не заменят этого ощущения домашнего тепла.

Поэтому моё отношение к супам очень простое.

Любите суп - ешьте на здоровье. Не любите - заставлять себя не нужно.

Для почек важно не то, едите ли вы первое каждый день, а что именно находится в вашей тарелке и насколько ваше питание соответствует состоянию здоровья.

А у вас в семье суп каждый день обязателен или тоже едите только тогда, когда хочется?

Доктор Чемерис, ваш нефролог

🩺 МАССАЖ ПОЯСНИЦЫ ПРИ ХБП. МОЖНО ИЛИ НЕЛЬЗЯ?

Один из подписчиков попросил рассказать, можно ли пациентам с хронической болезнью почек делать массаж поясницы, в том числе обращаться к мануальному терапевту.

Вопрос интересный. Давайте разбираться.

Прежде всего хочу сказать, что сама по себе хроническая болезнь почек не является противопоказанием к массажу.

Если заболевание протекает стабильно, обычный мягкий массаж мышц спины вполне допустим. Он помогает уменьшить мышечное напряжение, облегчить боль и улучшить самочувствие.

Но есть несколько важных моментов.

🔴 Первое. Стадия ХБП имеет значение.

При выраженном снижении функции почек могут развиваться нарушения кальциево-фосфорного обмена, изменения костной ткани и повышаться риск переломов. Особенно это касается пациентов с ХБП 4–5 стадии, в том числе получающих диализ.

Поэтому интенсивные силовые воздействия на позвоночник могут быть опасны.

🔴 Второе. Не всякая боль в пояснице связана с почками.

Очень часто причиной боли становятся мышцы, суставы или позвоночник. Но иногда за ней могут скрываться заболевания мочевыделительной системы.

Поэтому при впервые возникшей или необычной боли сначала необходимо разобраться в её причине.

🔴 Третье. Мануальная терапия требует особой осторожности.

Особенно техники с резкими поворотами, скручиваниями и характерными щелчками в позвоночнике. При наличии остеопороза и других нарушений костной ткани такие манипуляции могут привести к травме.

При поликистозе почек, крупных кистах, почечной инфекции и других осложнениях вопрос массажа также решается индивидуально.

❗ И ещё один важный момент.

Иногда можно услышать, что массаж поясницы улучшает кровоснабжение почек, помогает вывести токсины или восстановить их функцию.

Научных доказательств таких эффектов нет. Массаж не повышает скорость клубочковой фильтрации и не лечит хроническую болезнь почек.

Мой вывод.

Пациентам с ХБП не нужно отказываться от массажа только из-за диагноза. Но мягкий расслабляющий массаж и интенсивная мануальная терапия далеко не одно и то же.

Главное, учитывать состояние почек, костной ткани и сопутствующие заболевания.

А вы делаете массаж спины? Замечали улучшение самочувствия после процедуры?

**А куда исчезло простое «так нельзя»?**

Недавно гулял по парку «Зарядье» в Москве. Красивое место, много людей, семьи с детьми. И одна небольшая сцена заставила меня задуматься.

Впереди шла мама с мальчиком лет пяти-шести. В парке стоят необычные деревянные скамейки, сделанные из больших брёвен. Люди на них сидят, отдыхают, любуются окружающей красотой.

А мальчик спокойно шёл по этим скамейкам ногами. По одной, по второй, по третьей. Прямо там, где потом будут сидеть другие люди.

Но больше всего меня удивило даже не поведение ребёнка, а реакция мамы. Вернее, полное отсутствие реакции. Она шла рядом и даже не попыталась объяснить сыну, что так делать не стоит.

И я поймал себя на мысли, что в последнее время всё чаще замечаю подобные ситуации.

Дети шумят там, где люди отдыхают, бегают между столиками в кафе, мешают окружающим. А родители порой делают вид, что ничего не происходит.

Я прекрасно понимаю, что дети есть дети. Им хочется бегать, прыгать, исследовать мир. И это совершенно нормально.

Но разве воспитание не заключается в том числе в том, чтобы объяснить ребёнку, что рядом живут другие люди? Что свобода одного человека не должна создавать неудобства другим?

Мне кажется, мы стали иногда путать уважение к личности ребёнка с отсутствием элементарных правил поведения.

Ведь сказать ребёнку «так нельзя» - это не значит подавить его личность. Это значит научить его уважать окружающих.

И знаете, меня это действительно расстраивает.

Возможно, я становлюсь старомодным. Возможно, просто стал чаще обращать внимание на такие вещи.

Но мне очень хочется, чтобы вместе со свободой мы не забывали воспитывать в детях уважение к другим людям.

А вы замечаете подобное? Как считаете, современные родители стали реже делать замечания своим детям или нам просто так кажется?

Интересно услышать ваше мнение.