Психотерапевт Прибытков

Новый пролонг венлафаксина в РФ

🔆 В России появился препарат Алвента – это венлафаксин в капсулах длительного действия

🔆 Напомню, что венлафаксин существует в таблетках и капсулах. Таблетки быстро выводятся из крови, их обязательно принимать дважды в день. Капсулы постепенно отдают действующее вещество, приём однократный. Капсулы удобнее в использовании, ниже риск случайных пропусков, стабильнее концентрация.

🔆 До недавнего времени в РФ венлафаксин в капсулах был только в виде бренда "Велаксин", теперь появилась "Алвента"

✅ Ключевые особенности Алвенты:

▪️зарегистрированы три дозировки: 37,5 мг, 75 мг, 150 мг

▪️радует появление капсул по 37,5 мг. Капсул велаксина в такой дозе не было, а на старте и при отмене лечения нужна именно низкая дозировка. Плюс можно точнее дозировать при необходимости

▪️на момент публикации доступны 37,5 мг и 75 мг, капсулы 150 мг "в пути", ожидаются в близкой перспективе

▪️стоимость ниже, чем капсул велаксина (на дату публикации, как минимум)

▪️производство КРКА (Словения), качество препаратов хорошее (личное мнение)

🔆 Велаксин в капсулах последнее время не очень стабильно в аптеках, поэтому появление нового дженерика – хорошая новость. Оригинальный препарат (Effexor XR) в РФ не поставлялся и не ожидается (кто-то из Турции привозит)

Разбор венлафаксина 👉 по ссылке

Данный пост не реклама, а информация. Не имею финансовых отношений с фарм компаниями. О лекарствах пишу, что считаю верным, вознаграждения за это не получаю

📌 Психотерапевт Прибытков

🥕🥕🥕
Немного о непродуктивных способах борьбы с тревогой

Какие ещё предложения? 😉

Паническая атака = страх смерти?

❓Всегда ли паническая атака (ПА) сопровождается страхом смерти? Неоднократно встречал подобные утверждения в Сети: "страх смерти обязательный симптом ПА, если его нет – это точно не паническая атака"

👌 Верный ответ: при панической атаке часто отмечается страх смерти, но это не обязательный симптом, такого страха может и не быть

🔆 Проявления ПА – это интенсивная, приступообразная тревога + множественные телесные симптомы (сердцебиение, нехватка воздуха, головокружение и др.) и психические феномены (дереализация, страх смерти).

🔆 "Фокус страха" (направленность тревоги) может отличаться у разных людей. Да, часто это страх смерти здесь и сейчас: "не выдержит сердце и я умру", "не хватает воздуха, задохнусь и умру", "случится инсульт и смерть" и т.п.

🔆 Могут быть и другие опасения (катастрофические мысли): "потеряю сознание и упаду", "потеряю контроль и буду неадекватно себя вести", "сойду с ума". В части случаев страх смерти полностью отсутствует, но есть "острая тревога" и другие типичные проявления – это тоже паническая атака

Подробнее о симптомах панических атак 👉 здесь

🪏 Если копнуть глубже, то панические атаки встречаются при разных нарушениях психики. Чаще всего – при паническом расстройстве, но могут быть и при генерализованном тревожном, социальном тревожном, обсессивно-компульсивном расстройствах, при специфических фобиях и т.д. Страх смерти наиболее типичен для панического расстройства, но и здесь он не обязательный симптом.

☝️Вообще в психиатрии нет такого "увидел один симптом – это точно вот этот диагноз", как и наоборот: "отсутствует одно проявление – точно нет такого-то диагноза". Любой диагноз устанавливается или исключается на основе совокупности проявлений, а не какого-то одного феномена

📌 Психотерапевт Прибытков

В чем причина депрессии или тревожного расстройства?

Если вам предлагают "мы найдём причину, проработаем и вы будете здоровы" - это очень сомнительно. Не существует единственной причины, которую можно найти и устранить

Подробнее на видео

ОКР и антипсихотики (нейролептики)

Можно ли использовать антипсихотики (прежнее название – нейролептики) при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР)?

📷 Пример на фото: при первом обращении врач диагностирует ОКР и назначает рисперидон (антипсихотик второго поколения) в дозе 4 мг в день

❓Как я могу оценить такое назначение? Грубая ошибка и явное противоречие современным принципам лечения

💊 Максимальную эффективность и безопасность при ОКР показали антидепрессанты группы СИОЗС. С них и надо начинать терапию.

💊 Антипсихотики не имеют подтвержденной эффективности при ОКР в качестве основного препарат. Соответственно, старт лечения с этой группы препаратов – серьезная ошибка. Полноценный результат получить невозможно, а вероятность побочных эффектов высокая

❓В каком случае антипсихотики допустимы при ОКР? Только в качестве дополнительного препарата к антидепрессантам.

☝️Важно: антидепрессанты при ОКР обычно работают в высоких или сверх-высоких (выше, чем по инструкции) дозировках. Не следует добавлять антипсихотик к низкой дозе антидепрессанта

🔅 Сначала доводим антидепрессант до высокой дозировки (например, сертралин 200 мг, эсциталопрам 20 мг), оцениваем результат (до 8-12 недель терапии). Если он недостаточный, то рассмотреть превышение дозировок (сертралин до 400 мг, эсциталопрам до 40 мг) и вновь наблюдать вплоть до 12 недель (иногда раньше коррекция, но помним, что при ОКР быстрый эффект – большая редкость).

🔅 В случае, когда повышенные дозы антидепрессантов не привели к достаточному эффекту, может быть рассмотрено присоединение антипсихотиков. Допустимо присоединять антипсихотики к высоким (а не сверх-высоким) дозам антидепрессантов, если дальнейшее наращивание дозировок АД затруднительно в связи с побочными эффектами

🔅 Среди антипсихотиков есть данные об эффективности (для дополнительной терапии к АД) арипипразола, рисперидона и галоперидола. Обычно предпочтителен арипипразол в связи с лучшей переносимостью. Использование галоперидола ограничено частыми побочными (сам фактически не применяю на практике)

✅ Итог: антипсихотики не применяются для лечения ОКР в качестве основного препарата. Могут быть рассмотрены, как дополнительные к антидепрессантам, если не получен полноценный результат при достаточных дозах и сроках терапии

Дополнительно о принципах терапии ОКР 👉 в этой записи

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Как назначения?

Диагностирован депрессивный эпизод в рамках рекуррентной депрессии (тяжесть "обрезана" на фото). Предполагаем, что диагноз верный и смотрим назначения

💊 Дулоксетин: антидепрессант, вполне может быть выбран при депрессии. Дозировка 90 мг – рабочая. Но! Предлагается 1 капсулу утром и половину днём. Как это сделать? Высыпать "на глаз" половину содержимого капсулы и выкинуть? Зачем так поступать, если есть капсулы по 30 мг и 60 мг? Дозировку 90 легко набрать 60 + 30 без танцев с бубном (точно поделить пополам не получится, да и выкидывать дорогой препарат не разумно)

💊 Карбамазепин – НЕТ оснований использовать при рекуррентной депрессии. В РФ часто назначается при депрессиях – это не корректно. Плюс высокие риски взаимодействий. В этой схеме потенциально усиливает побочные дулоксетина и снижает концентрацию оланзапина.

🫤 Да и назначен карбамазепин "два раза четвертинка + один раз целая" – на четвертинки ровно не поломать, по инструкции достаточно два раза в день. Ненужный препарат с высоким риском взаимодействия и опять "танцы с бубном" (четвертинки)

💊 Оланзапин: антипсихотик второго поколения. Применение при депрессии сомнительно: только резистентная (устойчивая) депрессия и в комбинации с флуоксетином (в особых ситуациях допустимо в комбинации с другими антидепрессантами, но лишь при подтвержденной резистентности). Очень сомнительно, что есть основания, плюс высокий риск набора веса. И продолжаются "танцы с бубнами": две четвертинки и одна половинка, хотя рекомендован однократный прием препарата

upd Удалось уточнить, что оланзапин назначен "сходу" – это не корректно, при депрессии только после подтверждения резистентности: 2 курса антидепрессантов в достаточных дозах и достаточных сроках не дали результат

💊 Атаракс на ночь – возможная временная опция для коррекции нарушений сна

💊 Бипериден: применяется для коррекции неврологических побочных эффектов антипсихотиков (лекарственный парксинсонизм, в меньшей степени – акатизия), если они появились. Вероятность побочных на 5 мг оланзапина очень низкая, если назначено "заранее" – это не корректно. И возвращаемся к тому, что оланзапин сомнителен в этой схеме

💊 Конкор (бисопролол): непонятно зачем здесь присутствует. Если это попытка лечить акатизию, то он плохо проникает в ЦНС и вряд ли даст результат (другие бета-блокаторы могут использоваться при акатизии). А нужен ли оланзапин, чтобы активно корректировать его побочные 😕? Если конкором пытаются корректировать тахикардию на фоне депрессии (как функциональный симптом), то смысла нет и вряд ли будет результат

💊 Кордиамин – "привет из 90-х". Когда я начинал работать, меня учили: "назначил нейролептик, назначь и кордиамин – не будет падать давление". В этой схеме, наверное, логика такая: конкор снижает давление, кордиамин будет его удерживать. Но кордиамин доказанной эффективности не имеет, вряд ли увидим результат

✅ Итог: дулоксетин возможный выбор при депрессивном эпизоде, но использовать "половинки капсул" нецелесообразно. Атаракс на ночь – можно коротким сроком для коррекции нарушений сна. Остальные назначения очень сомнительны, плюс высока вероятность побочных эффектов и негативных взаимодействий между назначенными препаратами

Текст является размышлением на тему, а не прямой рекомендацией. Любая коррекция лечения требует врачебной консультации.

🔅 Разобрал одно из заключений, присланных по моей просьбе. Прислали и много назначений вполне корректных и соответствующих современным рекомендациям. Т.е. хороших докторов много, обращаться за помощью можно и нужно, но и критическое мышление – ценный навык

📌 Психотерапевт Прибытков

Электрошок при депрессии?

В последние дни несколько раз встречал новости с такой информации: Минздрав утвердил стандарт лечения депрессии, где присутствует электрошок. Насколько это справедливо и действительно ли "психиатры будут пытать пациентов током" (есть такие комментарии в соцсетях)?

❓Что случилось? Опубликован приказ Минздрава об утверждении стандарта лечения рекуррентной депрессии. Стандарт – это документ, который показывает, какие вмешательства государство рекомендует и гарантирует при том или ином нарушении в рамках бесплатной (для пациента) помощи.

🔅 В стандарте лечения депрессии действительно присутствует электросудорожная терапия, ЭСТ ("электрошок" – это "бытовое" название) и это вполне разумно. Дело в том, что при резистентных (устойчивых к медикаментам) депрессиях использование ЭСТ оправдано. Да, эта процедура нечасто назначается и должна использоваться по строгим показаниям, но имеет подтверждения эффективности и рекомендована к использованию. В новом стандарте указано весьма редкое применение: 95 случаев на 100 тысяч пациентов и это оправдано

🔅 Получается, что мы имеем дело с сомнительным, но кликбейтным заголовком. Дополнительно про ЭСТ писал 👉 здесь

⚠️ Гораздо больше в стандарте смущают иные пункты:

🫤 реоэнцефалография: устаревший метод исследования, нет оснований при депрессии или иных состояниях

🫤 акупунктура, электропунктура, КВЧ-пунктура: методы без доказанной эффективности

🫤 плазмаферез, ультрафильтрация крови: нет подтвержденной эффективности, потенциально опасные

🫤 электронейростимуляция, лазеротерапия, гипоксивоздействие: ещё процедуры без эффективности

🫤 флупентиксол, сульпирид: антипсихотики, нет надежных оснований при депрессии

🫤 пипофезин, пирлиндол: как бы антидепрессанты, эффективность не подтверждена

✅ Что в итоге? С ЭСТ (вопреки кричащим заголовкам) в документе от Минздрава всё ОК. Проблема, скорее, в том, что ЭСТ во многих регионах недоступна. А вот другие пункты стандарта по депрессии весьма спорны: присутствуют вмешательства, которые не имеют оснований и их весьма много. Эти сомнительные процедуры оплачиваются из бюджета (налогов). Деньги в медицине весьма ограничены, а энная их часть уходит на вмешательства без доказанной эффективности. Грустно

📌 Психотерапевт Прибытков

Не ешьте колбасу и хот-доги при депрессии!

🌭 ⛔ Как вам такая мысль? А для неё есть основания (предварительные).

🧁 Ультрапереработанные продукты (УПП) — это продукты промышленного производства, которые значительно изменены по сравнению с исходным сырьем. В них много добавок (консерванты, эмульгаторы, стабилизаторы, красители, ароматизаторы, усилители вкуса). Нередко присутствуют "технологичные компоненты", которых нет в "обычной" еде: гидрогенизированные жиры, мальтодекстрин, изоляты белка, модифицированные крахмалы. В процессе приготовления используются промышленные процессы: экструзия, формование, предварительное обжаривание, гидрирование. Характерен высокий уровень соли, сахара и/или жиров при низкой доле цельных компонентов.

🍟 Примеры УПП: колбасы, сосиски, наггетсы, мясные полуфабрикаты, чипсы, сухарики, картофель-фри, сладкие газированные напитки, ароматизированные йогурты с добавками, промышленные сладости, печенье, вафли и много другое

🍰 Уже захотелось подойти к холодильнику? 😋

🙁 Вот здесь стоит вспомнить, что УПП фактор риска ожирения, сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний, патологии ЖКТ, некоторых онкологических заболеваний – всё это повышает риск преждевременной смертности

🧠 Есть данные, что излишнее употребление УПП связано с повышенном риском тревожных и депрессивных состояний. По предварительным данным эта связь двусторонняя: избыток ультрапереработанных продуктов может способствовать развитию депрессии/ тревоги и, наоборот, при тревожных и депрессивных состояниях люди склонны чрезмерно употреблять УПП

🍔 Менее недели назад (23 сентября) в JAMA Psychiatry опубликовали исследование, которое показало снижение тяжести депрессии при ограничении УПП. В процессе эксперимента менялся характер питания для пациентов с депрессией: от "привычного" питания с высоким уровнем УПП переходили на диету с преобладанием натуральных продуктов (УПП снижалось на 85% от исходного уровня). Такое вмешательство уменьшало выраженность симптомов депрессии

❗Важно. Пока это предварительные данные, качество исследований невысокое. Основное в лечении депрессии и тревожных расстройств – медикаменты (антидепрессанты) и психотерапия. Но разумное питание можно рассматривать, как дополнительную стратегию при депрессии и тревоге.

✅ Нельзя утверждать, что ультрапереработанные продукты "напрямую" вызывают депрессию и тревогу, но могут быть одним из факторов риска этих нарушений. Ограничение употребления УПП (ориентир – 10-20% суточного объема калорий) потенциально способствует улучшению психического состояния. Нет "запрета" на употребления УПП, но целесообразно ограничить их объем в своём рационе – это будет способствовать физическому и психическому благополучию

📌 Психотерапевт Прибытков

СРК, тревога и амитриптилин

Если есть подтверждённый СРК (синдром раздраженного кишечника) и на фоне него развилось тревожное состояние, то какая в таких случаях назначается терапия? У нас в городе гастроэнтерологи при СРК назначают только амитриптилин. Он при нарушениях ЖКТ часто помогает, но внутреннее напряжение не убирает

🔅 Вот такой вопрос от подписчицы. Следует ли всем пациентам с СРК назначать амитриптилин, как «антидепрессант первого выбора» или нужно учесть другие показатели?

📝 Если мы посмотрим рекомендации по терапии СРК, то там действительно присутствует амитриптилин. По другим антидепрессантам данные низкого качества, но они всё же указаны, как возможная опция

☝️Что важно учесть: амитриптилин при СРК обычно назначается в минимальных дозах, которые ниже, чем те, что используются при депрессиях. При тревожных расстройствах эффективность амитриптилина не подтверждена, он не назначается, как опция терапии тревоги

🔅 Если у одного пациента присутствуют симптомы СРК и тревожного расстройства, СРК + депрессия, СРК + ОКР, то выбор амитриптилина, как основной стратегии сомнителен. Даже если мы увидим эффект в отношении телесных симптомов, то не будет результата в отношении нарушений психики

✅ Соответственно, в случае сочетания СРК с расстройствами психики обычно следует рассмотреть антидепрессанты группы СИОЗС или ИОЗСН (подразделение на группы и разборы отдельных представителей в 👉 этой записи). Выбор конкретного препарата зависит от сопутствующего расстройства психики и особенностей «телесных симптомов»

📌 Психотерапевт Прибытков

Двойная депрессия (одной что ли мало 😢)

🙁 Депрессия – это период (не менее 2 недель непрерывно) сниженного, угнетённого настроения и (или) отсутствия (ослабления) положительных эмоций. Дополнительные симптомы депрессии: нарушенный сон, сниженный (реже повышенный) аппетит, заниженная самооценка, чрезмерный пессимизм, сложности концентрации внимания, снижение активности и утомляемость, суицидальные мысли и действия. Подробнее описано 👉 по ссылке

❓Что же такое "двойная депрессия"?

☝️Это сочетание "обычных" депрессивных эпизодов и дистимии.

😐 Дистимия – особая форма депрессивных расстройств:

▪️ легкое снижение настроения и другие симптомы депрессии в слабой степени выраженности

▪️ уровень депрессивных проявлений недостаточный, чтобы диагностировать развернутый депрессивный эпизод (даже легкий)

▪️ продолжительность не менее 2 лет непрерывно

▪️выраженность симптомов слабая, но вызывают субъективный дискомфорт и влияют на активность и функционирование

🔆 Итак, мы имеем дело со слабо выраженным, но длительно существующим депрессивным состоянием.

☹️ Депрессивный эпизод мы можем сравнить с ямой, в которую человек попал и не может выбраться. Глубина этой ямы может быть разной (легкая, умеренная, тяжелая депрессия), в некоторых случаях из неё даже не видно солнца...

😐 Дистимическое расстройство можно обозначить, как траншею глубиной по колено. Человек может в ней идти и со стороны даже не заметно, что с ним что-то не так, но на дне мутная жижа, которая дурно пахнет, выбраться из траншеи не получается и тянется она далеко-далеко, уходит за горизонт

➕ При "двойной депрессии" мы видим признаки дистимии – длительные, но слабо выраженные симптомы депрессии, а на их фоне развиваются "полноценные" депрессивные эпизоды. После завершения развернутого депрессивного эпизода фон настроения возвращается не к нормальному состоянию, а к уровню дистимии и опять длится-длится слабая депрессивная симптоматика

🖼️ На картинке отражены особенности "двойной депрессии". Если использовать аналогии, то человек долго бредёт по неглубокой траншее дистимии, потом проваливается в яму депрессии, выбирается из неё, но не на ровную землю, а в ту же серую траншею

✏️ Для диагностики мы должны использовать "двойной диагноз": дистимия + рекуррентная депрессия, или дистимия + единичный депрессивный эпизод

💊 Отдельного лечения для "двойной депрессии" не разработано. Используются антидепрессанты, выбор их по тем же принципам, что и для "обычной депрессии", но следует сразу же рассмотреть длительные сроки терапии – от 3-5 лет и вплоть до неопределенно долгого

📌 Психотерапевт Прибытков