Психотерапевт Прибытков

Зависимость от антидепрессантов

😕 Пациентка на приёме: гинеколог сказал, что у меня зависимость от антидепрессантов – "вы их отменяете и становится хуже". Интересуюсь с чем был связан визит к гинекологу. Ответ: "так я уже пять лет на гормональной терапии"... Получается, что длительный приём антидепрессантов – это зависимость, а гормональных препаратов, статинов, таблеток для контроля сахара крови или артериального давления – это другое?

😕 Кто-то любые медикаменты готов назвать "зависимостью" (это не разумно), но именно пси-препараты чаще всего становятся объектом идей: "таблетка = зависимость, надо справляться без них". Получается, повышенный сахар крови – болезнь и надо лечить, а нарушения психики – что-то эфемерное и "справляйся сам". А как же связь психики с нервной системой, которая может давать сбои не реже, чем сердечно-сосудистая или гормональная сфера?

🔅 Психотерапия (без медикаментов) в части случаев может дать полноценный эффект. Но далеко не всегда. Аналогично при гипертонической болезни мы будем рекомендовать коррекцию образа жизни, разумное питание, достаточные физические нагрузки, снижение массы тела. Но повышенное давление может быть у стройного человека, придерживающегося ЗОЖ и во многих случаях таблетки – неизбежность. Альтернатива инсульты/ инфаркты при гипертонической болезни или суициды/ потерянные годы жизни при нарушениях психики. Во многих ситуациях требуется и медикаментозная поддержка, и психотерапия, и коррекция образа жизни

❓Так что там с зависимостью от антидепрессантов (АД)? Давайте сравним признаки у веществ, провоцирующих зависимость 🚭, и можно ли сказать подобное про антидепрессанты 💊

🚭 Способны вызвать привлекательное психическое состояние при однократном приёме
💊 Вы слышали, что кто-то принял одну таблетку антидепрессанта (или горсть) и ему стало ой-как-хорошо? Я нет. Один приём АД может подарить побочки, но не удовольствие

🚭 При регулярном приёме доза обычно прогрессивно повышается и может многократно превышать начальные
💊 Есть ли случаи, чтобы кто-то употреблял ежедневно по упаковке антидепрессантов? Мне такие не известны. Врач может повышать дозы в пределах рекомендованного диапазона, но не будет пациент съедать десяток таблеток за приём, чтобы получить некий "особый эффект"

🚭 При попытке отменить возникает "ломка" с ярко выраженным стремлением употребить вещество. Такая тяга столь выражена, что сопоставима с жаждой человека, лишенного воды на несколько дней
💊 Вот тут кто-то скажет, что антидепрессанты дают синдром отмены. Но синдром отмены и "ломка" (абстинентный синдром) – не одно и то же. В частности, никакой мучительной тяги к приёму АД при его отмене не возникает

🚭 Употребление крайне сложно прервать, вещество становится "главной целью жизни", даже если есть выраженные признаки саморазрушения
💊 Прекратить приём антидепрессанта можно на любой стадии лечения. Но если курс не завершён, то высок риск обострения. В отдельных случаях АД назначаются длительно, потому что ими лечат хронические заболевания. Тогда 90% таблеток надо обвинять в "зависимости". Мотив применения АД – убрать симптомы, никогда их приём не превращается в "цель существования"

🚭 При зависимости есть стойкая потребность в постоянном приеме вещества
💊 Энная часть пациентов забывают принять антидепрессант. Вы когда-нибудь слышали при алкогольной зависимости: "я забыл(а) выпить, а на следующий день вспомнил(а) о пропуске"?

✅ Вывод: антидепрессанты не способны вызвать зависимость. Конечно, как и любых других препаратов у них есть побочные, но польза от применения АД выше, чем возможные нежелательные эффекты. Если есть обоснованные показания, то их можно и нужно применять. Жаль, что многие (включая специалистов) этого не понимают и обвиняют людей, нуждающихся в терапии, в наличии "зависимости"

В части случаев АД применяются длительно, вплоть до неопределенно долгой терапии. О сроках применения есть 👉 отдельная запись

📌 Психотерапевт Прибытков

Недавно написал пост про амитриптилин и синдром раздраженного кишечника (СРК)

🔹 Функциональные нарушения ЖКТ – непростая тема, где важно взаимодействие гастроэнтерологов и пси-специалистов.

💪 Для эффективной терапии СРК и других нарушений желудочно-кишечного трака важно знать особенности течения болезни, принципы диагностики и здесь без гастроэнтеролога не обойтись.

👌 В блоге гастроэнтеролога Андрея Харитонова вы можете узнать много современной и практической информации не только про СРК, но и про другие распространённые (а порой не очень) заболевания органов пищеварения.

❓Когда диарея и боль в животе – это СРК, а когда точно нет? Нужны ли строгие диеты при желудочно-кишечных жалобах или все они остались в XX веке?

✅ Подписывайтесь на Андрея Геннадьевича и узнаете ответы на многие гастроэнтерологические вопросы. Его блог 👉 по ссылке
ㅤ

Новый пролонг венлафаксина в РФ

🔆 В России появился препарат Алвента – это венлафаксин в капсулах длительного действия

🔆 Напомню, что венлафаксин существует в таблетках и капсулах. Таблетки быстро выводятся из крови, их обязательно принимать дважды в день. Капсулы постепенно отдают действующее вещество, приём однократный. Капсулы удобнее в использовании, ниже риск случайных пропусков, стабильнее концентрация.

🔆 До недавнего времени в РФ венлафаксин в капсулах был только в виде бренда "Велаксин", теперь появилась "Алвента"

✅ Ключевые особенности Алвенты:

▪️зарегистрированы три дозировки: 37,5 мг, 75 мг, 150 мг

▪️радует появление капсул по 37,5 мг. Капсул велаксина в такой дозе не было, а на старте и при отмене лечения нужна именно низкая дозировка. Плюс можно точнее дозировать при необходимости

▪️на момент публикации доступны 37,5 мг и 75 мг, капсулы 150 мг "в пути", ожидаются в близкой перспективе

▪️стоимость ниже, чем капсул велаксина (на дату публикации, как минимум)

▪️производство КРКА (Словения), качество препаратов хорошее (личное мнение)

🔆 Велаксин в капсулах последнее время не очень стабильно в аптеках, поэтому появление нового дженерика – хорошая новость. Оригинальный препарат (Effexor XR) в РФ не поставлялся и не ожидается (кто-то из Турции привозит)

Разбор венлафаксина 👉 по ссылке

Данный пост не реклама, а информация. Не имею финансовых отношений с фарм компаниями. О лекарствах пишу, что считаю верным, вознаграждения за это не получаю

📌 Психотерапевт Прибытков

🥕🥕🥕
Немного о непродуктивных способах борьбы с тревогой

Какие ещё предложения? 😉

Паническая атака = страх смерти?

❓Всегда ли паническая атака (ПА) сопровождается страхом смерти? Неоднократно встречал подобные утверждения в Сети: "страх смерти обязательный симптом ПА, если его нет – это точно не паническая атака"

👌 Верный ответ: при панической атаке часто отмечается страх смерти, но это не обязательный симптом, такого страха может и не быть

🔆 Проявления ПА – это интенсивная, приступообразная тревога + множественные телесные симптомы (сердцебиение, нехватка воздуха, головокружение и др.) и психические феномены (дереализация, страх смерти).

🔆 "Фокус страха" (направленность тревоги) может отличаться у разных людей. Да, часто это страх смерти здесь и сейчас: "не выдержит сердце и я умру", "не хватает воздуха, задохнусь и умру", "случится инсульт и смерть" и т.п.

🔆 Могут быть и другие опасения (катастрофические мысли): "потеряю сознание и упаду", "потеряю контроль и буду неадекватно себя вести", "сойду с ума". В части случаев страх смерти полностью отсутствует, но есть "острая тревога" и другие типичные проявления – это тоже паническая атака

Подробнее о симптомах панических атак 👉 здесь

🪏 Если копнуть глубже, то панические атаки встречаются при разных нарушениях психики. Чаще всего – при паническом расстройстве, но могут быть и при генерализованном тревожном, социальном тревожном, обсессивно-компульсивном расстройствах, при специфических фобиях и т.д. Страх смерти наиболее типичен для панического расстройства, но и здесь он не обязательный симптом.

☝️Вообще в психиатрии нет такого "увидел один симптом – это точно вот этот диагноз", как и наоборот: "отсутствует одно проявление – точно нет такого-то диагноза". Любой диагноз устанавливается или исключается на основе совокупности проявлений, а не какого-то одного феномена

📌 Психотерапевт Прибытков

В чем причина депрессии или тревожного расстройства?

Если вам предлагают "мы найдём причину, проработаем и вы будете здоровы" - это очень сомнительно. Не существует единственной причины, которую можно найти и устранить

Подробнее на видео

ОКР и антипсихотики (нейролептики)

Можно ли использовать антипсихотики (прежнее название – нейролептики) при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР)?

📷 Пример на фото: при первом обращении врач диагностирует ОКР и назначает рисперидон (антипсихотик второго поколения) в дозе 4 мг в день

❓Как я могу оценить такое назначение? Грубая ошибка и явное противоречие современным принципам лечения

💊 Максимальную эффективность и безопасность при ОКР показали антидепрессанты группы СИОЗС. С них и надо начинать терапию.

💊 Антипсихотики не имеют подтвержденной эффективности при ОКР в качестве основного препарат. Соответственно, старт лечения с этой группы препаратов – серьезная ошибка. Полноценный результат получить невозможно, а вероятность побочных эффектов высокая

❓В каком случае антипсихотики допустимы при ОКР? Только в качестве дополнительного препарата к антидепрессантам.

☝️Важно: антидепрессанты при ОКР обычно работают в высоких или сверх-высоких (выше, чем по инструкции) дозировках. Не следует добавлять антипсихотик к низкой дозе антидепрессанта

🔅 Сначала доводим антидепрессант до высокой дозировки (например, сертралин 200 мг, эсциталопрам 20 мг), оцениваем результат (до 8-12 недель терапии). Если он недостаточный, то рассмотреть превышение дозировок (сертралин до 400 мг, эсциталопрам до 40 мг) и вновь наблюдать вплоть до 12 недель (иногда раньше коррекция, но помним, что при ОКР быстрый эффект – большая редкость).

🔅 В случае, когда повышенные дозы антидепрессантов не привели к достаточному эффекту, может быть рассмотрено присоединение антипсихотиков. Допустимо присоединять антипсихотики к высоким (а не сверх-высоким) дозам антидепрессантов, если дальнейшее наращивание дозировок АД затруднительно в связи с побочными эффектами

🔅 Среди антипсихотиков есть данные об эффективности (для дополнительной терапии к АД) арипипразола, рисперидона и галоперидола. Обычно предпочтителен арипипразол в связи с лучшей переносимостью. Использование галоперидола ограничено частыми побочными (сам фактически не применяю на практике)

✅ Итог: антипсихотики не применяются для лечения ОКР в качестве основного препарата. Могут быть рассмотрены, как дополнительные к антидепрессантам, если не получен полноценный результат при достаточных дозах и сроках терапии

Дополнительно о принципах терапии ОКР 👉 в этой записи

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Как назначения?

Диагностирован депрессивный эпизод в рамках рекуррентной депрессии (тяжесть "обрезана" на фото). Предполагаем, что диагноз верный и смотрим назначения

💊 Дулоксетин: антидепрессант, вполне может быть выбран при депрессии. Дозировка 90 мг – рабочая. Но! Предлагается 1 капсулу утром и половину днём. Как это сделать? Высыпать "на глаз" половину содержимого капсулы и выкинуть? Зачем так поступать, если есть капсулы по 30 мг и 60 мг? Дозировку 90 легко набрать 60 + 30 без танцев с бубном (точно поделить пополам не получится, да и выкидывать дорогой препарат не разумно)

💊 Карбамазепин – НЕТ оснований использовать при рекуррентной депрессии. В РФ часто назначается при депрессиях – это не корректно. Плюс высокие риски взаимодействий. В этой схеме потенциально усиливает побочные дулоксетина и снижает концентрацию оланзапина.

🫤 Да и назначен карбамазепин "два раза четвертинка + один раз целая" – на четвертинки ровно не поломать, по инструкции достаточно два раза в день. Ненужный препарат с высоким риском взаимодействия и опять "танцы с бубном" (четвертинки)

💊 Оланзапин: антипсихотик второго поколения. Применение при депрессии сомнительно: только резистентная (устойчивая) депрессия и в комбинации с флуоксетином (в особых ситуациях допустимо в комбинации с другими антидепрессантами, но лишь при подтвержденной резистентности). Очень сомнительно, что есть основания, плюс высокий риск набора веса. И продолжаются "танцы с бубнами": две четвертинки и одна половинка, хотя рекомендован однократный прием препарата

upd Удалось уточнить, что оланзапин назначен "сходу" – это не корректно, при депрессии только после подтверждения резистентности: 2 курса антидепрессантов в достаточных дозах и достаточных сроках не дали результат

💊 Атаракс на ночь – возможная временная опция для коррекции нарушений сна

💊 Бипериден: применяется для коррекции неврологических побочных эффектов антипсихотиков (лекарственный парксинсонизм, в меньшей степени – акатизия), если они появились. Вероятность побочных на 5 мг оланзапина очень низкая, если назначено "заранее" – это не корректно. И возвращаемся к тому, что оланзапин сомнителен в этой схеме

💊 Конкор (бисопролол): непонятно зачем здесь присутствует. Если это попытка лечить акатизию, то он плохо проникает в ЦНС и вряд ли даст результат (другие бета-блокаторы могут использоваться при акатизии). А нужен ли оланзапин, чтобы активно корректировать его побочные 😕? Если конкором пытаются корректировать тахикардию на фоне депрессии (как функциональный симптом), то смысла нет и вряд ли будет результат

💊 Кордиамин – "привет из 90-х". Когда я начинал работать, меня учили: "назначил нейролептик, назначь и кордиамин – не будет падать давление". В этой схеме, наверное, логика такая: конкор снижает давление, кордиамин будет его удерживать. Но кордиамин доказанной эффективности не имеет, вряд ли увидим результат

✅ Итог: дулоксетин возможный выбор при депрессивном эпизоде, но использовать "половинки капсул" нецелесообразно. Атаракс на ночь – можно коротким сроком для коррекции нарушений сна. Остальные назначения очень сомнительны, плюс высока вероятность побочных эффектов и негативных взаимодействий между назначенными препаратами

Текст является размышлением на тему, а не прямой рекомендацией. Любая коррекция лечения требует врачебной консультации.

🔅 Разобрал одно из заключений, присланных по моей просьбе. Прислали и много назначений вполне корректных и соответствующих современным рекомендациям. Т.е. хороших докторов много, обращаться за помощью можно и нужно, но и критическое мышление – ценный навык

📌 Психотерапевт Прибытков

Электрошок при депрессии?

В последние дни несколько раз встречал новости с такой информации: Минздрав утвердил стандарт лечения депрессии, где присутствует электрошок. Насколько это справедливо и действительно ли "психиатры будут пытать пациентов током" (есть такие комментарии в соцсетях)?

❓Что случилось? Опубликован приказ Минздрава об утверждении стандарта лечения рекуррентной депрессии. Стандарт – это документ, который показывает, какие вмешательства государство рекомендует и гарантирует при том или ином нарушении в рамках бесплатной (для пациента) помощи.

🔅 В стандарте лечения депрессии действительно присутствует электросудорожная терапия, ЭСТ ("электрошок" – это "бытовое" название) и это вполне разумно. Дело в том, что при резистентных (устойчивых к медикаментам) депрессиях использование ЭСТ оправдано. Да, эта процедура нечасто назначается и должна использоваться по строгим показаниям, но имеет подтверждения эффективности и рекомендована к использованию. В новом стандарте указано весьма редкое применение: 95 случаев на 100 тысяч пациентов и это оправдано

🔅 Получается, что мы имеем дело с сомнительным, но кликбейтным заголовком. Дополнительно про ЭСТ писал 👉 здесь

⚠️ Гораздо больше в стандарте смущают иные пункты:

🫤 реоэнцефалография: устаревший метод исследования, нет оснований при депрессии или иных состояниях

🫤 акупунктура, электропунктура, КВЧ-пунктура: методы без доказанной эффективности

🫤 плазмаферез, ультрафильтрация крови: нет подтвержденной эффективности, потенциально опасные

🫤 электронейростимуляция, лазеротерапия, гипоксивоздействие: ещё процедуры без эффективности

🫤 флупентиксол, сульпирид: антипсихотики, нет надежных оснований при депрессии

🫤 пипофезин, пирлиндол: как бы антидепрессанты, эффективность не подтверждена

✅ Что в итоге? С ЭСТ (вопреки кричащим заголовкам) в документе от Минздрава всё ОК. Проблема, скорее, в том, что ЭСТ во многих регионах недоступна. А вот другие пункты стандарта по депрессии весьма спорны: присутствуют вмешательства, которые не имеют оснований и их весьма много. Эти сомнительные процедуры оплачиваются из бюджета (налогов). Деньги в медицине весьма ограничены, а энная их часть уходит на вмешательства без доказанной эффективности. Грустно

📌 Психотерапевт Прибытков

Не ешьте колбасу и хот-доги при депрессии!

🌭 ⛔ Как вам такая мысль? А для неё есть основания (предварительные).

🧁 Ультрапереработанные продукты (УПП) — это продукты промышленного производства, которые значительно изменены по сравнению с исходным сырьем. В них много добавок (консерванты, эмульгаторы, стабилизаторы, красители, ароматизаторы, усилители вкуса). Нередко присутствуют "технологичные компоненты", которых нет в "обычной" еде: гидрогенизированные жиры, мальтодекстрин, изоляты белка, модифицированные крахмалы. В процессе приготовления используются промышленные процессы: экструзия, формование, предварительное обжаривание, гидрирование. Характерен высокий уровень соли, сахара и/или жиров при низкой доле цельных компонентов.

🍟 Примеры УПП: колбасы, сосиски, наггетсы, мясные полуфабрикаты, чипсы, сухарики, картофель-фри, сладкие газированные напитки, ароматизированные йогурты с добавками, промышленные сладости, печенье, вафли и много другое

🍰 Уже захотелось подойти к холодильнику? 😋

🙁 Вот здесь стоит вспомнить, что УПП фактор риска ожирения, сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний, патологии ЖКТ, некоторых онкологических заболеваний – всё это повышает риск преждевременной смертности

🧠 Есть данные, что излишнее употребление УПП связано с повышенном риском тревожных и депрессивных состояний. По предварительным данным эта связь двусторонняя: избыток ультрапереработанных продуктов может способствовать развитию депрессии/ тревоги и, наоборот, при тревожных и депрессивных состояниях люди склонны чрезмерно употреблять УПП

🍔 Менее недели назад (23 сентября) в JAMA Psychiatry опубликовали исследование, которое показало снижение тяжести депрессии при ограничении УПП. В процессе эксперимента менялся характер питания для пациентов с депрессией: от "привычного" питания с высоким уровнем УПП переходили на диету с преобладанием натуральных продуктов (УПП снижалось на 85% от исходного уровня). Такое вмешательство уменьшало выраженность симптомов депрессии

❗Важно. Пока это предварительные данные, качество исследований невысокое. Основное в лечении депрессии и тревожных расстройств – медикаменты (антидепрессанты) и психотерапия. Но разумное питание можно рассматривать, как дополнительную стратегию при депрессии и тревоге.

✅ Нельзя утверждать, что ультрапереработанные продукты "напрямую" вызывают депрессию и тревогу, но могут быть одним из факторов риска этих нарушений. Ограничение употребления УПП (ориентир – 10-20% суточного объема калорий) потенциально способствует улучшению психического состояния. Нет "запрета" на употребления УПП, но целесообразно ограничить их объем в своём рационе – это будет способствовать физическому и психическому благополучию

📌 Психотерапевт Прибытков