ДОКТОР БАРЫШЕВ | Психотерапевт

Цена стратегий избегания и контроля

Недавно на сессии с клиентом обсуждали идею из народа "подстелить соломку"

А обсуждали ли мы её в контексте паттернов тревожного мышления. Мол, наш мозг во время тревоги весьма охотно цепляется за идею контроля и предотвращения нежелательных последствий.

Но, как обычно, всё зависит от контекста. В краткосрочной перспективе это может быть вполне уместно. А как в долгсорк?

Представьте себе картину, когда человек на протяжении долгих лет жизни постоянно пытается подстелать себе ту самую соломку в различных жизненных ситуациях. Можно сказать, что он уже не может не подстелать...

А где брать солому?

➖ Её же нужно самостоятельно заготовить или купить.
➖ Она должна быть в постоянном доступе. Т.е. нужно таскать с собой прицеп с соломой и периодически его пополнять.
➖ Ты же не знаешь наверняка, где можешь упасть? Тогда нужно разбрасывать солому везде, куда бы ты ни пошёл.

Спустя какое-то время подобная перестраховка начинает очень дорого обходиться. И вся жизнь человека постепенно начинает превращаться в сплошную заготовку и расбрасывание соломы, а жизненные интересы и ценности отходят на второй план.

📎 Ниже решил поделиться с вами упражнением, которое как раз помогает прояснить проблемы, связанные с чрезмерным контролем и тревогой по этому поводу.

Почему тревожные мысли кажутся настолько убедительными?

Наш мозг постоянно интерпретирует происходящее: оценивает вероятность событий, ищет причины происходящего, прогнозирует будущее и пытается определить, есть ли угроза.

Но мы далеко не всегда оцениваем ситуацию объективно. На наши выводы влияют эмоции, прошлый опыт, ожидания и особенности внимания. Иногда это приводит к систематическим ошибкам мышления - когнитивным искажениям.

При тревоге такие ошибки особенно заметны. Мозг становится более чувствительным к потенциальным угрозам, быстрее замечает признаки опасности и придаёт больше значения негативной информации.

Мы можем переоценивать вероятность плохого события, представлять катастрофические последствия, пытаться угадать чужие мысли или воспринимать собственный страх как доказательство реальной опасности.

Например, коллега не ответил на сообщение. Вместо нейтрального объяснения - он занят или ещё не видел сообщение - возникает мысль: «Наверное, я его чем-то обидел». А затем мы начинаем искать подтверждения этой версии, вспоминать прошлые разговоры и прокручивать возможные последствия.

Со стороны даже может показаться, что человек специально думает негативно. Но это не так.

Такие выводы часто возникают автоматически и субъективно кажутся вполне логичными. Более того, попытки заранее предусмотреть все опасности могут создавать ощущение контроля, хотя на деле чаще всего они лишь усиливают тревогу.

Когнитивные искажения встречаются у всех и сами по себе не свидетельствуют о психическом расстройстве. Значение имеет то, насколько часто они возникают, насколько человек убеждён в своих выводах и как эти мысли влияют на его поведение и повседневную жизнь.

В карусели я привёл 9 типичных вариантов когнитивных искажений, которые часто встречаются при тревожных расстройствах (и не только). Сколько нашли у себя? 2-3, 5, все?

В любом случае, с подобными когнитивными искажениями можно работать. И хороший вариант для такой работы - это когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).

В КПТ нет задачи научить человека мыслить исключительно позитивно или убеждать себя, что ничего плохого никогда не случится.

Наша задача - научиться отличать факты от предположений, оценивать доказательства, учитывать альтернативные объяснения и выдерживать неопределённость. Т.е. цель не избавиться от любых тревожных мыслей, а перестать автоматически принимать каждую из них за правду.

Почему одному человеку помогают минимальные дозы антидепрессанта, а другому не хватает и максимальной дозы?

У моей подруги была депрессия, которую она успешно пролечила 10 мг эсциталопрама. Почему мне не помогает даже 20 мг? Я вот понять не могу 😭 Может ещё больше нужно пить?

#вопросподписчика

1️⃣ Доза препарата и его концентрация в организме - не одно и то же.

Два человека могут принять одинаковые 10 мг препарата, но получить разную концентрацию действующего вещества в крови. На это влияют работа печени, возраст, другие лекарства, питание и, в том числе, генетические особенности ферментов, которые метаболизируют препарат.

Например, тот же эсциталопрам в значительной степени метаболизируются ферментом CYP2C19. У людей с ускоренным метаболизмом концентрация препарата может быть ниже, а вероятность недостаточного эффекта - выше. У людей с замедленным метаболизмом концентрация, наоборот, может быть выше, что увеличивает вероятность побочных эффектов.

2️⃣ Более высокая доза для СИОЗС не обязательно даст лучший эффект.

Для большинства СИОЗС при депрессии зависимость между дозой и эффективностью довольно «плоская»: повышение дозы выше стандартной часто не дает существенного дополнительного антидепрессивного эффекта, зато увеличивает вероятность нежелательных явлений.

Для эсциталопрама стандартная терапевтическая доза (10-20 мг) часто оказывается вполне достаточной. Увеличение дозы может быть разумным у конкретного пациента, если эффект недостаточен и препарат хорошо переносится, но это не означает, что 20 мг автоматически будут вдвое эффективнее 10 мг.

3️⃣Природа депрессии

Механизмы развития депрессии весьма разнородны. Соответственно, у двух человек с одинаковым диагнозом депрессии могут быть весьма разные причины её развития, а также механизмы поддержания. При этом если человеку помогает небольшая доза, это не означает, что его депрессия была «несерьезной». А если понадобилась более высокая доза, то это не значит, что его организм «хуже реагирует».

На этом причины не заканчиваются. Но ключевая мысль в том, что один и тот же препарат может давать совершенно разный результат.

💬 Иногда действительно стоит увеличить дозу.
💬 Иногда - дождаться достаточной длительности лечения.
💬 Иногда - сменить антидепрессант.
💬 А иногда - добавить психотерапию или пересмотреть сам диагноз.

Нет универсального ответа. Решение принимается совместно врачом и пациентом с учётом множества факторов.

Размышления о практике

В психиатрии мы часто говорим о важности клинического опыта. Но опыт имеет и обратную сторону. Он может подталкивать нас к спешке: "О, это мне хорошо знакомо. Я знаю, что делать".

Но чем быстрее мы узнаём знакомый паттерн, тем выше риск диагностической ошибки.

Представим ситуацию. На приём приходит 28-летняя женщина. Она эмоциональна, быстро меняет темы разговора, рассказывает о конфликтах в отношениях, несколько раз плачет во время консультации. В анамнезе имеет эпизоды самоповреждений и суицидальные мысли после расставаний.

У многих специалистов уже в первые минуты может возникнуть гипотеза про пограничное расстройство личности.

Дальше происходит то, что в когнитивной психологии называют эффектом якоря. Первая версия диагноза становится точкой отсчёта. Новая информация начинает интерпретироваться через призму этой гипотезы:

◾ Нарушения сна? Возможно, это её реакция на стресс.
◾ Периоды повышенной активности? Ну это особенности личности.
◾ Импульсивные траты? Это про эмоциональную нестабильность.

Однако более подробный расспрос показывает, что несколько раз в жизни пациентка переживала периоды продолжительностью 5-7 дней с резко сниженной потребностью во сне, необычно высокой энергией, ощущением собственной исключительности и рискованным поведением.

При такой клинической картине речь может идти уже не о ПРЛ, а о биполярном расстройстве (хотя эти диагнозы часто могут сочетаться друг с другом).

Но я хотел бы обратить внимание не на нюансы диагностики этих расстройств, а на когнитивные процессы нашего гипотетического специалиста.

Первая гипотеза может казаться настолько убедительной, что альтернативные объяснения долго будут вне поля зрения.

И это пример не только эффекта якоря, но и другого распространённого искажения, которое называется предвзятостью подтверждения.

Мы начинаем замечать факты, которые поддерживают первоначальную версию, и недооцениваем данные, которые ей противоречат.

Первые минуты общения существенно влияют на дальнейшие диагностические решения врача. При этом уверенность специалиста в собственном выводе далеко не всегда связана с его точностью.

Но первая гипотеза должна быть отправной точкой, а не конечным пунктом диагностики.

Полезно задавать себе несколько вопросов:

➖ Какие данные противоречат моему диагнозу?
➖ Какие альтернативные объяснения я ещё могу рассмотреть?
➖ Достаточный ли у меня объём информации для постановки диагноза?

Один из парадоксов клинического мышления заключается не в том, что специалист быстро находит ответ, а в том, что он способен вовремя усомниться в своём первом впечатлении.

Всемирный день психического здоровья.

Этот день (10 октября) был  учрежден при поддержке ВОЗ в 1992 году для повышения осведомленности о проблемах психического здоровья.

Повышением осведомленности я и так занимаюсь на протяжении круглого года, поэтому сегодня хочу остановиться исключительно на пожеланиях.

Коллегам желаю сохранять научную любознательность, человеческое участие и способность отличать профессиональное выгорание от желания уволиться после особенно насыщенного понедельника.

А пациентам желаю, чтобы жизнь постепенно становилась больше, чем борьба с симптомами, а поводов для радости было больше, чем поводов для беспокойства.

И всем нам: поменьше самокритики, побольше самосострадания и понимания, что быть человеком - это уже достаточно сложная работа.

Сижу за подготовкой лекции к предстоящему семинару про расстройство аутистического спектра.

Моя тема: "РАС и семья: психологическая адаптация, семейное функционирование и задачи специалиста".

В детской психиатрии одна из частых проблем - это недостаточное внимание специалистов к тем процессам, которые происходят в семьях детей с аутизмом. А эти процессы могут очень сильно влиять на качество жизни как пациентов, так и их близких.

Возьмём, например, тему принятия. Зачастую специалисты могут транслировать абстрактную идею:

"Семья должна принять диагноз. Без принятия не будет результата".

Но что именно нужно принять? Как это сделать?

Ведь в процессе того самого принятия семья проходит ряд важных этапов:

1. Понимание проблемы
2. Эмоциональная переработка
3. Изменение ожиданий
4. Адаптация поведения
5. Интеграция диагноза в семейную идентичность.

На каждом этапе семья может возвращаться к предыдущим или одновременно находиться в нескольких состояниях. И задача специалиста - не "заставить принять диагноз", а помочь семье пройти этот путь, сохранив её психологическое благополучие.

В общем, эти и многие другие вопросы мы будем подробно разбирать на предстоящем семинаре.

Регистрация на сайте:
https://psydocmed.ru/autism

📌 P.s. Семинар для врачей и психологов. Осталось всего два дня (до четверга 08.10 включительно), когда можно будет присоединиться к участию в семинаре по минимальной стоимости.

Зачем менять шило на мыло?

Если все СИОЗС имеют примерно одинаковую эффективность, то зачем назначать сертралин, когда не сработал эсциталопрам?

#вопросподписчика

*СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Это группа антидепрессантов к которым относится сертралин, эсциталопрам, пароксетин, флувоксамин, флуоксетин, циталопрам.

Важно уловить разницу между двумя идеями: «СИОЗС в среднем сопоставимы» и «любой конкретный пациент одинаково ответит на любой СИОЗС». Так вот... Второе утверждение из первого совершенно не следует.

▪️ Если, например, сертралин не дал эффекта, это ещё не означает, что у человека в принципе «не работает СИОЗС». Клинический ответ на антидепрессант не является простым переключателем, который либо включается, либо нет. Он зависит от множества факторов, включая фармакодинамику препарата, его концентрацию в организме, метаболизм, лекарственные взаимодействия, переносимость и индивидуальные особенности пациента, которые мы пока не умеем надёжно предсказывать.

▪️ Кроме того, СИОЗС - это не абсолютно идентичные препараты. Да, их объединяет основной механизм действия - ингибирование обратного захвата серотонина, но между ними есть фармакологические различия. Например, отличаются фармакокинетика, период полувыведения, пути метаболизма, потенциал лекарственных взаимодействий и профиль нежелательных явлений. Поэтому один препарат может, например, давать выраженную сонливость или эмоциональное притупление, а другой переноситься значительно лучше. А хорошая переносимость сама по себе важна для достижения полноценной терапевтической дозы и продолжения лечения.

▪️ Мы не можем заранее точно определить, какой именно антидепрессант окажется эффективным у конкретного человека. Даже если два препарата имеют сходную среднюю эффективность в исследованиях, это не означает, что они будут эффективны у одних и тех же пациентов.

Поэтому после адекватной терапевтической пробы одного СИОЗС вполне может иметь смысл попробовать другой: например, после сертралина - эсциталопрам, а затем при необходимости флуоксетин. Это не означает, что второй или третий препарат «сильнее» или «лучше» первого. Скорее, мы проверяем, сработает ли у конкретного пациента другой представитель того же класса.

📌 При этом важно не превращать это в бесконечное перебирание препаратов. Если несколько адекватных проб СИОЗС не дали результата, стоит пересмотреть диагноз, достаточность дозы и длительность лечения, приверженность, коморбидные состояния и рассмотреть другие фармакологические или психотерапевтические стратегии.

В качестве вывода: СИОЗС сопоставимы в среднем по своему клиническому эффекту, но не идентичны для конкретного человека. Отсутствие эффекта от одного СИОЗС не исключает ответа на другой.

Разбираем циталопрам (ципрамил).

Это антидепрессант из группы СИОЗС, который в назначениях встречается всё реже и реже. Я бы сказал - угасающая звезда.

Почему так? Разбираемся в новом видео:

➖ Смотреть на YouTube
➖ Смотреть Вконтакте

Циталопрам является предшественником эсциталопрама, который весьма популярен на сегодняшний день.

Собственно, видео я и решил построить на сравнении этих двух препаратов. Отдельно остановился на его влиянии на сердечно-сосудистую систему.

Расстройство аутистического спектра у детей и взрослых.

Расстройство аутистического спектра (РАС) в последние годы формирует вокруг себя устойчивый интерес не только профессионального сообщества, но и широкой общественности.

Приглашаем специалистов разобраться во всех тонкостях и нюансах данного состояния на нашем онлайн-семинаре "РАС у детей и взрослых".

Подробная информация по ссылке:
https://psydocmed.ru/autism

На семинар мы приглашаем:
- психиатров
- психотерапевтов
- психологов
- неврологов
- клинических ординаторов и студентов старших курсов

Где и когда?
Семинар будет проходить онлайн 17-18 октября с 10.00 до 17.00 по мск и включает в себя 8 вебинаров, в ходе которых мы разберём вопросы диагностики и лечения РАС у детей и взрослых. Разумеется, всё снабдим не только четкими алгоритмами и научно обоснованными данными, но и разборами клинических случаев. Плюс ответим на все ваши вопросы по теме.

‼️ После прохождения семинара вы получите сертификат участника. Также вам будет доступна запись на протяжении 90 дней, если вы не сможете принять участие онлайн.

🎓 Ведущие:
▪️Алексей Прибытков
▪️Иван Мартынихин
▪️Елисей Осин
▪️Степан Краснощёков
▪️Артём Барышев

Узнать подробности и записаться на участие:
https://psydocmed.ru/autism

Благодарим за рекомендации и репосты!
Ваш PsyDocMed❤️