Дарья Гончарова |Эндокринолог|Андролог|

Но назначать обследования всем подряд «на всякий случай» не значит делать медицину безопаснее. А если на УЗИ случайно обнаружили бессимптомные камни, это ещё не означает, что нужно срочно удалять желчный пузырь или автоматически отказываться от лечения ожирения. Решение принимается индивидуально.

А КОГДА ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ УЖЕ НЕ ШУТИТ?

Обратите внимание на симптомы:
• боль в правом подреберье или верхней части живота, особенно если она выраженная или продолжительная;
• боль, которая может отдавать в спину или правую лопатку;
• тошнота и рвота на фоне боли;
• повышение температуры;
• пожелтение кожи или склер, потемнение мочи.

Выраженная или сохраняющаяся боль, особенно с температурой, рвотой или желтухой, требует срочной медицинской оценки. Потому что речь может идти не только о желчной колике, но и о холецистите, закупорке желчных протоков или других осложнениях.

И здесь совершенно неважно, худеете вы на семаглутиде или просто решили устроить своему желчному пузырю гастрономический фестиваль.

А МОЖНО КАК-ТО ПРЕДОТВРАТИТЬ КАМНИ?

Гарантированного способа нет, но разумная тактика включает полноценное питание, отсутствие экстремальных ограничений и обсуждение индивидуальных рисков с врачом.

Не нужно пытаться похудеть на 15 килограммов за три недели, одновременно питаясь двумя огурцами и верой в прекрасное будущее.

И нет, желчегонные препараты, тюбажи, чистки печени и оливковое масло с лимоном не являются доказанной профилактикой камней на фоне АГПП-1.

Особенно мне нравится идея «почистить желчный» маслом. Желчный пузырь не засорившаяся раковина, не надо вызывать сантехника с бутылкой оливкового. 😹

ТАК ЧТО В ИТОГЕ?

Да, АГПП-1 повышают риск заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Да, быстрое снижение веса само по себе тоже повышает риск камнеобразования.

Нет, это не означает, что каждый пациент обязательно получит камни.

Нет, всем подряд не нужны профилактические УЗИ и желчегонные препараты.

А главное, этот риск необходимо сопоставлять с доказанной пользой лечения ожирения и сахарного диабета по соответствующим показаниям.

Потому что доказательная медицина — это не искусство делать вид, что у лекарств нет побочных эффектов. Это умение понимать, насколько вероятен риск, насколько он серьёзен и оправдан ли он ожидаемой пользой.

А ЗАВТРА — КИШЕЧНИК ОБЪЯВЛЯЕТ ЗАБАСТОВКУ! 😈

Запоры, диарея, кишечная непроходимость и илеус.

«ОЗЕМПИК ОСТАНАВЛИВАЕТ КИШЕЧНИК?!»

Разберёмся, где обычная неприятная побочка, а где потенциально опасное осложнение.

А пока расскажите: вы знали, что риск камней повышается не только из-за препаратов, но и при быстром похудении вообще?

#НеделяПобочекАГПП1

«ПОХУДЕЛА НА ОЗЕМПИКЕ — ПОЛУЧИЛА КАМНИ В ЖЕЛЧНОМ?!»

Продолжаем #НеделюПобочекАГПП1.

Сегодня на сцену выходит желчный пузырь. Сегодня не будет привычного «учёные ничего не доказали». Потому что повышенный риск заболеваний желчного пузыря на фоне терапии АГПП-1 действительно подтверждён исследованиями.

А ПРИ ЧЁМ ЗДЕСЬ ВООБЩЕ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ?

Желчный пузырь — это небольшой резервуар для желчи, которая вырабатывается печенью. Когда мы едим, особенно пищу, содержащую жиры, желчный пузырь сокращается и выделяет желчь в кишечник. Но если желчь застаивается, меняется её состав или нарушается опорожнение пузыря, могут создаваться условия для образования камней.

А теперь внимание - АГПП-1 могут влиять на моторику желчного пузыря и замедлять его опорожнение. Но это только часть истории.

Есть ещё один фактор, который почему-то регулярно забывают в обсуждениях.

БЫСТРОЕ СНИЖЕНИЕ ВЕСА САМО ПО СЕБЕ ПОВЫШАЕТ РИСК ОБРАЗОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ. Причём это известно задолго до появления семаглутида.

Такое осложнение встречается и после бариатрических операций, и при выраженном похудении другими способами.

Получается довольно ироничная ситуация: человек лечит ожирение, снижает вес, улучшает метаболическое здоровье, а желчный пузырь решает, что его об этом не предупредили.

А ТЕПЕРЬ К ЦИФРАМ

В 2022 году в журнале JAMA Internal Medicine был опубликован крупный систематический обзор и метаанализ. Авторы объединили результаты 76 рандомизированных клинических исследований с участием 103 371 человека,и обнаружили, что при применении АГПП-1:

• относительный риск заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей был выше на 37%;

• риск желчнокаменной болезни на 27%;

• риск холецистита на 36%.

А в исследованиях, где препараты применяли для снижения веса, относительный риск билиарных осложнений был выше примерно в 2,3 раза.

Звучит страшно? Вот именно поэтому я не люблю рассказывать о рисках исключительно в процентах.

Потому что увеличение относительного риска на 37% не означает, что 37 человек из 100 обязательно получат камни. По расчётам авторов, абсолютное увеличение риска составляло примерно 27 дополнительных случаев на 10 000 пациентов за год. То есть около трёх дополнительных случаев на тысячу человек за год.

И это уже совсем другая картина, правда?

Причём речь идёт о совокупности заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, а не исключительно о камнях.

А ЧТО ПОКАЗАЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕМАГЛУТИДА?

Возьмём данные исследований инъекционного семаглутида для снижения веса, приведённые в инструкции к Wegovy.

Желчнокаменная болезнь была зарегистрирована:
• 1,6% на семаглутиде.
• 0,7% на плацебо.

Холецистит:
• 0,6% на семаглутиде.
• 0,2% на плацебо.

То есть разница действительно существует, но это не ситуация, когда половина пациентов после первого укола отправляется на операционный стол.

И важно помнить, что риски могут различаться в зависимости от препарата, дозировки, продолжительности лечения и особенностей пациента.

А МОЖНО ЛИ ПОНЯТЬ, КТО В ГРУППЕ РИСКА?

Некоторые факторы риска известны и без всякого Оземпика. Ожирение, быстрое снижение массы тела, женский пол, возраст, семейный анамнез желчнокаменной болезни и ряд других обстоятельств могут повышать вероятность образования камней.

В метаанализе более высокий риск билиарных осложнений наблюдался при использовании АГПП-1 в более высоких дозах и при более продолжительной терапии.

Но это не означает, что можно заранее рассчитать судьбу конкретного желчного пузыря с точностью до одного камушка. И тем более нельзя сказать: «У вас всё равно были бы камни, препарат ни при чём».

Риск на фоне терапии реален, но его причины могут сочетаться.

ТЕПЕРЬ МОЙ ЛЮБИМЫЙ ВОПРОС: ВСЕМ БЕЖАТЬ НА УЗИ?

НЕТ. Рутинное УЗИ желчного пузыря всем пациентам без симптомов только потому, что они начали АГПП-1, не является обязательным стандартом наблюдения.

Если у человека уже есть жалобы, известная желчнокаменная болезнь или другие клинические показания, то ситуация другая.

2. Повышение амилазы или липазы более чем в три раза относительно верхней границы нормы.
3. Характерные изменения по данным визуализирующих исследований.

И да, при определённых обстоятельствах панкреатит возможен даже без выраженного повышения ферментов — поэтому оценивать нужно клиническую картину целиком.

А не один показатель, который вы решили проверить на всякий случай.

Рутинно сдавать амилазу и липазу всем пациентам без симптомов на терапии АГПП-1 не рекомендуется. Потому что случайно обнаруженное повышение ферментов может привести к тревоге, дополнительным обследованиям и совершенно ненужным приключениям.

А КОГДА ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НУЖНО БЕСПОКОИТЬСЯ?

Сильная, постоянная боль в верхней части живота, особенно если она отдаёт в спину, сопровождается тошнотой или рвотой — повод немедленно обратиться за медицинской помощью. Не нужно пытаться самостоятельно отличить панкреатит от гастрита, переедания или вчерашнего шашлыка. И тем более не нужно ждать несколько дней, надеясь, что всё пройдёт.

При подозрении на острый панкреатит препарат следует прекратить до медицинской оценки. Если диагноз подтверждён, возобновлять тот же препарат не следует согласно инструкциям к соответствующим лекарственным средствам.

И вот это действительно важно.

А ЕСЛИ ПАНКРЕАТИТ УЖЕ БЫЛ В ПРОШЛОМ?

Это отдельная клиническая ситуация. Пациенты с панкреатитом в анамнезе недостаточно представлены в ряде ключевых исследований, поэтому уверенно обещать одинаковую безопасность всем нельзя.

При выборе лечения нужно учитывать причину перенесённого панкреатита, сопутствующие заболевания, потенциальные риски и конкретную инструкцию к препарату. Наличие панкреатита в прошлом — повод для индивидуальной оценки, а не для назначения по принципу «подруге подошло, значит, и мне можно».

ТАК ЧТО В ИТОГЕ?

Мы имеем лекарственные препараты с доказанной эффективностью при соответствующих показаниях и одновременно с известными ограничениями безопасности.

И здесь не нужно выбирать одну из двух крайностей: «Оземпик гарантированно уничтожит поджелудочную». Или: «Панкреатит от него невозможен, не выдумывайте».

Обе позиции плохи.

Рандомизированные исследования пока не показывают убедительного общего повышения риска панкреатита на АГПП-1, но редкие случаи возможны, предупреждения обоснованно сохраняются, а характерные симптомы требуют немедленной оценки.

И самое главное: не нужно сдавать липазу каждую пятницу, чтобы убедиться, что ваша поджелудочная ещё с вами.

Она не обязана еженедельно предоставлять справку о своей трудоспособности. 😹

А ЗАВТРА У НАС НОВЫЙ ПОДОЗРЕВАЕМЫЙ!

«ПОХУДЕЛА НА ОЗЕМПИКЕ — ПОЛУЧИЛА КАМНИ В ЖЕЛЧНОМ?!»

Вот там связь между препаратами, снижением веса и осложнениями со стороны желчного пузыря действительно заслуживает отдельного разговора.

Разберёмся, насколько повышается риск, кому стоит быть внимательнее и нужно ли заранее бежать на УЗИ.

А пока расскажите: вы встречали истории о панкреатите на АГПП-1? Или вас больше пугают проблемы с желудком, о которых мы говорили вчера?

#НеделяПобочекАГПП1

«ОЗЕМПИК УБИВАЕТ ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ?!»

Продолжаем #НеделюПобочекАГПП1, и сегодня у нас очередной орган, который интернет уже успел торжественно похоронить.

«Оземпик вызывает панкреатит!»
«Поджелудочная не выдерживает этих уколов!»
«Похудеете, зато останетесь без поджелудочной!»

И, конечно, бессмертное: «А Я ВОТ СЛЫШАЛА, ЧТО У ОДНОЙ ЖЕНЩИНЫ ПОСЛЕ ОЗЕМПИКА…»

Дальше обычно следует история, после которой хочется вызвать не скорую помощь, а специалиста по проверке фактов. Но сегодня я не буду говорить, что это всё выдумки.

Потому что острый панкреатит действительно относится к серьёзным потенциальным нежелательным реакциям, о которых предупреждают инструкции к семаглутиду и другим препаратам этого класса.

Вопрос в другом: насколько часто это происходит, что показывают исследования и действительно ли виноват препарат?

ДЛЯ НАЧАЛА: ЧТО ТАКОЕ ПАНКРЕАТИТ? Это воспаление поджелудочной железы. И нет, это не состояние, при котором «поджелудочная устала от сладкого», «забилась токсинами» или «перестала справляться с едой».

Острый панкреатит — серьёзное заболевание, которое требует госпитализации и интенсивного лечения. Среди наиболее распространённых причин — желчные камни и алкоголь. Также панкреатит может быть связан с выраженной гипертриглицеридемией, некоторыми лекарствами и другими состояниями.

И вот здесь первая важная деталь.

Если у человека на фоне лечения АГПП-1 развился панкреатит, это ещё не доказывает, что именно препарат стал его причиной. Но и автоматически исключать лекарственную связь нельзя.

Вот такая неудобная штука — причинно-следственные связи. Не помещаются в заголовок из трёх слов. 😹

А ЧТО ГОВОРЯТ РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ?

В крупных клинических исследованиях семаглутида, лираглутида и других агонистов рецепторов ГПП-1 случаи острого панкреатита встречались редко. Метаанализы рандомизированных исследований в целом не выявили убедительного статистически значимого повышения риска острого панкреатита для класса АГПП-1.

Но есть нюанс.

Панкреатит — относительно редкое событие. Даже крупные исследования не всегда позволяют достаточно точно оценить небольшое увеличение риска или риск у отдельных групп пациентов. Поэтому отсутствие статистически значимого сигнала — это не доказательство абсолютной безопасности.

«Повышение риска не доказано» ≠ «Риск равен нулю».

Именно поэтому предупреждения в инструкциях сохраняются, а сообщения о возможных случаях продолжают анализировать.

А ПОЧЕМУ ТОГДА В ИНТЕРНЕТЕ СТОЛЬКО ИСТОРИЙ?

Потому что после выхода препарата на рынок его начинают применять гораздо больше людей, чем участвовало в клинических исследованиях. И если лекарство получают миллионы пациентов, даже очень редкие события становятся заметными.

Но здесь есть ловушка.

Представьте, что миллион человек начали принимать препарат. У кого-то за это время обнаружили желчные камни, кто-то попал в больницу с панкреатитом, кто-то сломал ногу.

Все эти события произошли после начала лечения. Но это не означает, что все они произошли из-за лечения.

Поэтому сообщения о нежелательных событиях — важный инструмент фармаконадзора, но сами по себе они не позволяют установить частоту осложнения или доказать причинную связь.

И да, существует ещё один интересный момент. Снижение веса само по себе может повышать риск образования желчных камней, а желчные камни — одна из основных причин острого панкреатита. Поэтому иногда цепочка событий оказывается сложнее, чем «укол → воспаление поджелудочной».

Про желчный пузырь, кстати, завтра поговорим отдельно. Там тоже есть что обсудить. 😈

«А У МЕНЯ НА ОЗЕМПИКЕ ПОВЫСИЛАСЬ ЛИПАЗА! ЭТО ПАНКРЕАТИТ?!»

Вот тут моя внутренняя эндокринологическая душа начинает нервно дёргать глазом.

НЕТ. ПОВЫШЕННАЯ ЛИПАЗА САМА ПО СЕБЕ НЕ РАВНА ПАНКРЕАТИТУ.

На фоне терапии АГПП-1 у некоторых пациентов действительно могут повышаться уровни амилазы и липазы. Но диагноз острого панкреатита обычно устанавливают при наличии как минимум двух из трёх критериев:

1. Характерная боль в животе.

Но здесь я повторю мысль из нашей предыдущей недели: ТОШНОТА — НЕ ПОКАЗАТЕЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ.

Не нужно радоваться, что вас выворачивает после каждой ложки еды, потому что «значит, препарат хорошо работает». И не нужно терпеть выраженные симптомы ради более быстрого похудения.

Если лечение превращается в ежедневное соревнование между вами и унитазом, это повод связаться с врачом, а не покупать красивое ведёрко под цвет интерьера.

ЧТО МОЖЕТ ПОМОЧЬ ПРИ УМЕРЕННЫХ СИМПТОМАХ?

Иногда достаточно пересмотреть размер порций, скорость приёма пищи и состав рациона. Большие порции и очень жирная пища могут усиливать неприятные ощущения. Некоторым пациентам лучше подходят небольшие порции, распределённые в течение дня.

Важно следить за достаточным потреблением жидкости и не доводить питание до состояния «за весь день съела три ложки творога».

Но если симптомы сохраняются, усиливаются или мешают нормально есть и пить, нужна оценка врача. Иногда требуется задержать повышение дозы, изменить лечение или прекратить препарат. Самостоятельно менять схему введения не стоит.

А КОГДА УЖЕ НЕ ДО ШУТОК?

Если на фоне лечения появляются многократная рвота, невозможность удерживать жидкость, выраженная или нарастающая боль в животе, сильное вздутие, признаки обезвоживания, это не ситуация для советов из комментариев.

Нужна срочная медицинская оценка.

Особенно если рвота сопровождается невозможностью отхождения газов или стула, выраженным увеличением живота либо резким ухудшением самочувствия.

И не надо ждать, пока препарат «сам выйдет», если состояние ухудшается. Потому что за такими симптомами могут стоять разные заболевания, в том числе требующие неотложной помощи.

А ТЕПЕРЬ САМОЕ ГЛАВНОЕ

АГПП-1 действительно могут замедлять опорожнение желудка, но это не означает, что любой дискомфорт после еды — гастропарез. И это совершенно не означает, что тяжёлые симптомы нужно считать нормальной платой за снижение веса.

У любого эффективного лекарства есть потенциальные риски. Задача врача — не отрицать их и не превращать в фильм ужасов, а учитывать при выборе и сопровождении лечения.

Потому что я за доказательную медицину, а не за два любимых интернет-жанра: «ОЗЕМПИК УБИЛ МОЙ ЖЕЛУДОК!» и «ЭТО НЕ ПОБОЧКА, ЭТО ВЫ НЕПРАВИЛЬНО ЕДИТЕ!»

Оба варианта мне одинаково не нравятся.

А ЗАВТРА ПОГОВОРИМ О ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ 😈

Потому что следующая страшилка звучит ещё эффектнее: «ОЗЕМПИК ВЫЗЫВАЕТ ПАНКРЕАТИТ?!»

Разберёмся, что показали рандомизированные исследования, почему предупреждение о панкреатите есть в инструкциях и какие симптомы действительно требуют немедленного обращения за медицинской помощью.

А пока расскажите: вы слышали истории про «паралич желудка» на Оземпике? Или сами сталкивались с выраженной тяжестью, тошнотой и рвотой на терапии?

#НеделяПобочекАГПП1

«ОЗЕМПИК ОСТАНОВИЛ ЖЕЛУДОК?! ТЕПЕРЬ ЕДА ТАМ НАВСЕГДА?»

Начинаем #НеделюПобочекАГПП1, и сегодня у нас история, от которой у интернета буквально встал желудок.

«Женщина начала колоть Оземпик и перестала переваривать пищу!»
«Еда лежит в желудке сутками!»
«Препарат парализует желудок!»

И где-нибудь в комментариях обязательно появится человек, который напишет: «Я ЖЕ ГОВОРИЛ, ЧТО НЕЛЬЗЯ ВМЕШИВАТЬСЯ В ПРИРОДУ! НАДО ПРОСТО МЕНЬШЕ ЖРАТЬ!»

Спасибо, эксперт. Ваше мнение очень важно для гастроэнтерологии. 😹

Но давайте разбираться. Потому что в этой истории есть реальный механизм действия, настоящие нежелательные реакции и серьёзное заболевание, которое не стоит путать с обычным чувством переполнения после обеда.

НАЧНЁМ С ТОГО, ЧТО АГПП-1 ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЗАМЕДЛЯЮТ РАБОТУ ЖЕЛУДКА

Точнее, замедляют его опорожнение. Это не одно и то же, что «желудок перестал работать».

В норме пища не проваливается из желудка в кишечник сразу после того, как вы проглотили последний кусок котлеты. Она постепенно измельчается, перемешивается с желудочным соком и порциями поступает в двенадцатиперстную кишку.

Препараты, действующие на рецепторы ГПП-1, способны замедлять этот процесс. Причём выраженность эффекта зависит от конкретного препарата, времени лечения и индивидуальных особенностей.

Именно поэтому человек может раньше почувствовать насыщение и дольше оставаться сытым.

Но есть нюанс. Замедленное опорожнение желудка ≠ гастропарез. И вот эту разницу я очень хочу, чтобы вы запомнили.

А ЧТО ТАКОЕ ГАСТРОПАРЕЗ? Это состояние, при котором опорожнение желудка патологически замедлено при отсутствии механического препятствия для прохождения пищи.

Человек может испытывать раннее насыщение, выраженную тяжесть после еды, тошноту, рвоту, вздутие и боль в верхней части живота. Причём гастропарез существовал задолго до появления Оземпика. Он может встречаться, например, у людей с сахарным диабетом, после некоторых операций, при отдельных неврологических заболеваниях и по другим причинам. Иногда установить причину вообще не удаётся.

Поэтому схема «человек принимает семаглутид + его тошнит = у него гастропарез от Оземпика» не является полноценной диагностикой.

Симптомы — ещё не диагноз.

Для подтверждения гастропареза необходимо исключить механическую обструкцию и объективно оценить опорожнение желудка соответствующим методом. При этом препараты, замедляющие моторику, могут влиять на результаты обследования, поэтому их приём обязательно учитывают при подготовке к диагностике.

ТАК А ОЗЕМПИК МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ ГАСТРОПАРЕЗ?

Вот здесь начинается та часть, где доказательная медицина портит красивые категоричные заголовки.

Мы достоверно знаем, что семаглутид и другие препараты этого класса могут замедлять опорожнение желудка и вызывать желудочно-кишечные нежелательные реакции. Также существуют сообщения о выраженной задержке желудочного содержимого и клинических случаях, когда симптомы гастропареза возникали на фоне лечения.

В некоторых наблюдательных исследованиях обнаруживали связь между использованием препаратов и повышенной частотой диагнозов гастропареза.

Но наблюдательная связь не равна доказательству, что именно препарат вызвал заболевание у каждого такого пациента. На результаты могут влиять исходные заболевания, особенности пациентов, сопутствующие лекарства и различия в диагностике. Кроме того, пока недостаточно данных, чтобы уверенно сказать, насколько часто возникает именно стойкий, объективно подтверждённый гастропарез, непосредственно вызванный терапией.

Поэтому две крайности одинаково плохи.

«Оземпик парализует желудок у всех» — неправда.

«Никаких серьёзных проблем с опорожнением желудка от него быть не может» — тоже неправда.

А ЕСЛИ МЕНЯ ПРОСТО ТОШНИТ ПОСЛЕ УКОЛА?

Тошнота, чувство переполнения, отрыжка и иногда рвота относятся к известным нежелательным реакциям препаратов этого класса. Они чаще беспокоят в начале лечения и при повышении дозы, хотя возможны и позже. У многих пациентов симптомы постепенно уменьшаются.

Например, пациенту планируется бариатрическая операция, появились новые заболевания, изменились принимаемые лекарства или цели лечения. Терапия должна адаптироваться к пациенту, а не пациент подстраиваться под однажды выписанный рецепт.

5. Человек больше не может или не хочет продолжать лечение.
Да, это тоже имеет значение. Стоимость, доступность, необходимость инъекций, личные предпочтения — реальные факторы при выборе терапии. Пациент имеет право участвовать в принятии решения, а не просто выполнять пожизненный приговор эндокринолога.

А МОЖНО ПЕРЕЙТИ НА МЕНЬШУЮ ДОЗУ ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ ВЕСА?

А вот здесь начинается территория, где интернет особенно любит раздавать советы.

«Я колю раз в две недели, и всё прекрасно!»
«А я перешла на микродозы!»
«А моя подруга вообще вводит препарат раз в месяц!»

Очень рада за подругу. Но её опыт — не клиническое исследование. Для каждого препарата существуют изученные режимы применения и рекомендованные поддерживающие дозы. Произвольное уменьшение дозировки или увеличение интервала между инъекциями нельзя считать доказанной универсальной стратегией поддержания веса.

Врач может пересматривать схему с учётом конкретного препарата и клинической ситуации, но это не то же самое, что самостоятельно изобретать фармакологию на кухне.

И ЕЩЁ ОДНА ВАЖНАЯ ВЕЩЬ

Лечение может быть длительным, но длительное не означает бесконтрольное. Если человек принимает АГПП-1 годами, это не значит, что он должен раз в год просто присылать врачу фотографию шприц-ручки с подписью «ЖИВА».

Необходимо периодически оценивать эффективность, переносимость, питание, физическую активность, изменения состояния здоровья и целесообразность продолжения терапии.

Потому что задача врача — не однажды назначить препарат и исчезнуть в закат, а сопровождать лечение, пока оно необходимо.

ТАК ЧТО, ПОЖИЗНЕННО ИЛИ НЕТ?

Ответ: мы не можем определить это заранее для каждого человека.

Кому-то длительная терапия будет приносить пользу годами. У кого-то возникнут основания изменить лечение или прекратить его раньше.

И совершенно необязательно принимать решение о пожизненном лечении в тот момент, когда вы ещё даже не сделали первую инъекцию.

Но и обещать «поколем полгодика, а дальше организм сам всё удержит» — тоже неправильно.

У хорошей терапии должны быть не только показания к началу, но и критерии оценки эффективности, безопасности и продолжения.

Вот это и есть индивидуальный подход. А не назначение всем одинакового препарата с одинаковой инструкцией «колоть, пока не надоест».

И НАПОСЛЕДОК

Знаете, что меня больше всего раздражает в обсуждениях препаратов для лечения ожирения? То, что люди постоянно пытаются выбрать между двумя крайностями.

Либо «Оземпик — волшебная палочка, которая решит все проблемы».
Либо «Оземпик — фармакологическое рабство до конца жизни».

А медицина, как обычно, находится где-то между. Препарат — это инструмент. Не чудо, не наказание и не брачный партнёр. И использовать его нужно тогда, когда он действительно приносит пользу.

На этом #НеделяАГПП1 заканчивается.

Но у меня для вас плохие новости: мы разобрали, как препараты работают, кому помогают и почему вес может возвращаться.

А ВОТ ПРО ПОБОЧКИ МЫ ЕЩЁ ТОЛКОМ НЕ ПОГОВОРИЛИ. 😈

Панкреатит, гастропарез, кишечная непроходимость, желчный пузырь, потеря зрения…

Где реальные риски, где редкие осложнения, а где очередной заголовок в духе «ОЗЕМПИК УБИЛ ВСЁ ЖИВОЕ»?

Предлагаю следующую неделю посвятить именно этому.

#НеделяАГПП1

«НАЧАЛ ОЗЕМПИК — ТЕПЕРЬ КОЛОТЬ ДО ГРОБОВОЙ ДОСКИ?!»

Представьте: вы пришли к эндокринологу, вам назначили препарат для лечения ожирения, и вы задаёте совершенно логичный вопрос:«Доктор, а когда мы его отменим?»

И тут возможны два ответа…
Первый: «Когда похудеете».
Второй: «Теперь пожизненно».

И знаете что? Оба ответа без дополнительных пояснений меня бы насторожили.

Потому что лечение ожирения — это не курс антибиотиков на семь дней. Но и не пожизненная подписка на шприц-ручку, которую нельзя отменить.

Сегодня завершаем #НеделюАГПП1 и поговорим о том, что действительно определяет продолжительность терапии.

А КОГДА ВООБЩЕ ПОНЯТНО, ЧТО ПРЕПАРАТ РАБОТАЕТ?

Спойлер: не тогда, когда вы перестали помещаться в старые джинсы, потому что теперь они велики. Перед началом лечения у врача должны быть конкретные цели. Причём не обязательно исключительно эстетические.

Мы оцениваем динамику массы тела, окружности талии, показатели здоровья, связанные с ожирением, качество жизни и переносимость лечения.

И здесь есть важный момент. Если препарат не даёт достаточного эффекта, его не нужно продолжать только потому, что вы уже потратили на него три зарплаты.

Например, для ряда препаратов против ожирения в рекомендациях используется ориентир: снижение массы тела менее чем на 5% после трёх месяцев на терапевтической дозе — повод пересмотреть лечение.

Но это не универсальная кнопка «ОТМЕНИТЬ» для всех препаратов и всех пациентов. У конкретных лекарств есть собственные инструкции, сроки оценки эффективности и схемы титрации.

Поэтому оценивать результат через две недели после первой минимальной дозы и кричать «НЕ РАБОТАЕТ!» — примерно как записаться в спортзал, один раз потрогать гантель и потребовать кубики пресса.

А ЕСЛИ Я УЖЕ ПОХУДЕЛА ДО НУЖНОГО ВЕСА?

Вот тут начинается самая интересная часть. Предположим, человек снизил вес со 100 до 75 кг. Цель достигнута. Что дальше?

Вариант первый: продолжить эффективную терапию для поддержания результата.

Вариант второй: обсудить изменение лечебной стратегии, включая возможность прекращения препарата, с планом наблюдения.

Но есть нюанс: не существует доказанной универсальной схемы «выхода с Оземпика», которая гарантирует отсутствие повторного набора веса.

Нельзя просто сказать: «Ну всё, три месяца колем половинку, потом четвертинку, потом раз в две недели — и организм научился жить без препарата».

Красивая история. Но качественных доказательств, позволяющих обещать такой результат, пока нет.

И отдельно: самовольное деление доз, изменение частоты введения и прочее творчество со шприц-ручкой — не лучшая идея.

ПЯТЬ СИТУАЦИЙ, КОГДА ЛЕЧЕНИЕ НУЖНО ПЕРЕСМОТРЕТЬ

1. Препарат недостаточно эффективен.
Если после адекватного периода лечения на подходящей дозе результат не соответствует ожидаемому, нужно разобраться почему. Возможно, требуется другая стратегия. Возможно, другой препарат. А иногда необходимо пересмотреть диагноз, сопутствующие заболевания или факторы, мешающие лечению. Продолжать неэффективную терапию годами исключительно из принципа «ну я же уже начала» — сомнительная инвестиция.

2. Побочные эффекты перевешивают пользу.
Если человек постоянно испытывает выраженную тошноту, рвоту, не может нормально питаться или сталкивается с серьёзными осложнениями, врач должен оценить необходимость изменения или прекращения лечения. И нет, терпеть до последнего ради цифры на весах не нужно.

3. Появились противопоказания или обстоятельства, при которых препарат применять нельзя.
Например, беременность или её планирование. Для семаглутида инструкция предусматривает прекращение применения минимум за два месяца до планируемой беременности. Для тирзепатида сроки и рекомендации зависят от действующей инструкции в конкретной стране. А ещё при приёме тирзепатида есть отдельные нюансы, связанные с эффективностью пероральных гормональных контрацептивов. Это важно обсуждать заранее, а не после положительного теста на беременность.

4. Изменилась клиническая ситуация.

Кто-то после отмены удерживает значительную часть результата. Кто-то постепенно набирает часть потерянного веса. Кто-то возвращается почти к исходной массе тела.

И это не соревнование на силу воли.

При этом питание, физическая активность, работа с пищевым поведением и длительное наблюдение остаются важными независимо от того, принимает человек препарат или нет.

Но давайте не будем обещать пациентам, что достаточно три месяца правильно питаться — и организм навсегда забудет о прежней массе тела. Таких гарантий у нас нет.

И ещё один важный момент: пока нет убедительных доказательств, что постепенное снижение дозы перед отменой само по себе надёжно предотвращает повторный набор веса.

Поэтому истории про «правильный выход с Оземпика, после которого килограммы никогда не вернутся» я бы воспринимала с большим скепсисом.

ТАК ЧТО, ВСЁ БЫЛО ЗРЯ?

А вот здесь хочется особенно громко сказать: НЕТ!
Если человек снизил массу тела, улучшил показатели гликемии, артериального давления, липидного обмена, стал лучше двигаться и чувствовать себя — это не было зря. Но часть преимуществ, связанных со снижением веса, может уменьшаться при его повторном наборе.

Именно поэтому важно думать не только о том, как похудеть, но и о том, как удерживать достигнутый результат. Причём обсуждать стратегию поддержания веса желательно ещё до начала лечения, а не в тот момент, когда закончилась последняя шприц-ручка.

А ТЕПЕРЬ САМОЕ ГЛАВНОЕ

Повторный набор веса после отмены АГПП-1 — не доказательство слабой воли пациента. Это не означает, что препарат вызвал зависимость. И это не означает, что лечение было бессмысленным.

Это означает, что мы имеем дело с хроническим заболеванием, при котором механизмы регуляции массы тела продолжают работать даже после успешного похудения.

И знаете, что меня особенно удивляет?

Никто не требует от человека с гипотиреозом «попить левотироксин полгода, а потом научить щитовидку работать самостоятельно». Но пациент с ожирением почему-то обязан похудеть, отменить лечение и больше никогда не испытывать проблем с аппетитом.

Желательно ещё и силой мысли. Так медицина не работает, мои хорошие. 😹

А ЗАВТРА ЗАКРОЕМ САМЫЙ ГЛАВНЫЙ ВОПРОС НЕДЕЛИ.

«НАЧАЛ ОЗЕМПИК — ТЕПЕРЬ КОЛОТЬ ПОЖИЗНЕННО?!»

Разберёмся, означает ли хронический характер ожирения обязательную пожизненную терапию, когда действительно стоит продолжать лечение, в каких ситуациях его пересматривают и почему универсального ответа для всех пациентов не существует.

А пока расскажите: что вас пугает больше — необходимость длительно принимать препарат или риск снова набрать потерянный вес?

#НеделяАГПП1