Илья Гимпель. Психолог, который работает с мозгом 🧠

Разберем одну из главных мистификаций в истории исследований психотерапии.

#илья_про_исследования

В начале 90х годов американский психолог Майкл Ламберт выделил 4 фактора эффективности психотерапии, распределив между ними влияние на конечный результат в процентном соотношении:

⏺️Внетерапевтические факторы (среда, поддержка и естественное развитие расстройства/проблемы) — 40%
⏺️Терапевтические отношения и альянс — 30%
⏺️Эффект позитивного ожидания и плацебо — 15%
⏺️Специфические интервенции (техники и навыки) — 15%

Несмотря на то, что Ламберт не проводил никаких статистических вычислений, самая идея о небольшом влиянии специфических интервенций на исходы терапии вызвала отклик у огромного количества специалистов.

Даже сегодня большое количество исследований демонстрирует устойчивую связь между качеством терапевтического альянса и лучшими исходами лечения. А разница в размере эффекта при использовании активного контроля зачастую находится на грани статистической значимости.


😵‍💫 Но значит ли это, что техники не важны?


Современные данные показывают, что терапевтический альянс действительно статистически связан с лучшими исходами лечения. Однако "корреляция" ≠ "причина".

Дело в том, что терапевтические отношения сами по себе могут изменяться по мере того, как терапия начнет приносить человеку ожидаемые результаты.

Например, успешное выполнение экспозиций или поведенческой активации способно повысить доверие к терапевту и готовность продолжать работу, повышая шансы на ремиссию еще больше. А если альянс изначально слабый, то техники и навыки могут полноценно не задействоваться, что сделает терапию неэффективной.

В такой ситуации статистическая связь между альянсом и исходом терапии может создавать обманчивое впечатление, что именно терапевтические отношения являются главным источником изменений, хотя часть этой связи вполне может отражать влияние самих специфических интервенций на формирование альянса.

Современные авторы все чаще рассматривают общие факторы не как независимые источники эффекта, а как взаимосвязанные механизмы изменений, которые сами могут усиливаться благодаря специфическим терапевтическим интервенциям (Wucherpfennig, 2023; Baier A., 2020).

Кроме того...

Дополнительную сложность создает то, что и терапевтический альянс, и исход терапии во многих исследованиях оцениваются при помощи самоотчетов клиента.

Это означает, что обе переменные могут подвергаться одним и тем же систематическим искажениям: социальной желательности, ожиданиям, изменению общего отношения к терапии и другим психологическим факторам.

Поэтому наблюдаемая связь между альянсом и эффективностью терапии может быть частично обусловлена не только реальным причинным влиянием альянса, но и особенностями самого способа измерения.

Таким образом

Хороший терапевтический альянс создает условия для изменений, но сам по себе не определяет, какие именно изменения произойдут. Отношения без техник не позволят научиться работать со своими мыслями, уменьшать избегание и поддерживать функционирование в периоды тяжелой депрессии.

Именно специфические интервенции определяют, чему человек научится, какие навыки освоит, какие убеждения пересмотрит и какое поведение изменит.

_

Декларирую использование ИИ для редактуры и структурирования текста и генерации изображения.
_

#соломенное_чучело

EMDR и REM-фаза сна

Небольшой пролог...

Метод EMDR хорошо зарекомендовал себя в работе с ПТСР. Потому NICE, Министерство по делам ветеранов и Министерство обороны США* и другие авторитетные гайдлайны рекомендуют EMDR как один из методов первого выбора.

* Не удивляйтесь. В терапии ПТСР их совместные гайдлайны — просто бомба. Они часто обновляются, опираются на систематические обзоры и очень строго подходят к отбору методов. Это вам не Бехтеревка.

Однако вокруг механизма его действия идет множество дискуссий, которые перерастают в откровенные спекуляции.


1️⃣ Что происходит с нами во время REM-фазы?

Во время REM-фазы сна у человека наблюдаются процессы, связанные с обработкой эмоционально значимого опыта. На этой фазе мозг человека показывает высокую активность нервных клеток в префронтальной коре, гиппокампе и лимбической системе.

Ожидаемо, активно изучается роль REM-фазы в обработке травматического опыта, нарушениях сна и формировании симптомов ПТСР. Поэтому многие "подходы" тяготеют к этой теме как обоснованию своих методов.

Однако роль REM-фазы сна в переработке эмоциональной памяти все еще изучена недостаточно. По имеющимся данным ей трудно отвести центральное место в этом процессе. На эту тему есть статья из журнала Current Sleep Medicine Reports.


2️⃣EMDR воспроизводит REM?

Метод EMDR предполагает использование двухсторонней стимуляции через движения глаз, похлопываний по разным плечам и других приемов во время проживания травматического воспоминания.

Некоторые EMDR-терапевты считают, что таким образом они воспроизводят процессы, происходящие во время REM-фазы (на ней также происходит быстрое движение глаз), и проводят переработку травматического опыта.

Однако нет убедительных доказательств, что:

⏺️В бодрствовании можно воспроизвести процесс реконсолидации как во время REM-фазы. Движения глаз в REM-фазе в принципе нельзя сравнивать с произвольным отслеживанием стимула в бодрствовании;
⏺️REM-фаза играет ключевую роль в десенсибилизации эмоционального опыта;
⏺️Билатеральная стимуляция напрямую влияет на консолидацию памяти (ведь движения глаз могут быть просто факультативным явлением).



3️⃣О чем говорят исследования?

Мета-анализы Кристофера Ли/Пима Куйперса и Марселя ван ден Хута/Айрис Энгельхард демонстрируют эффективность EMDR при ПТСР, но не подтверждают ведущую роль в терапии конкретно движения глаз.

Эксперименты Хута показали, что снижение интенсивность эмоциональных переживаний в результате билатеральной стимуляции не превосходит размер эффекта при счете или выполнении других задач.


4️⃣Убедительность альтернативных объяснений.

Столкновение с травматическими воспоминаниями — экспозиция, но проводимая в более "мягких" условиях, чем классическая пролонгированная экспозиция.

⏺️Отслеживание движущегося стимула требует большого объема внимания и рабочей памяти. В итоге погружение может выйти зашумленным.

Перегрузкой рабочей памяти также можно объяснить результаты эксперимента группы Сане Худена, показавшие большую склонность к ложным воспоминаниям у людей, которые во время изучения информации получали подобное воздействие.
⏺️EMDR столкновение с травматическими воспоминаниями осуществляется не настолько долго, как при пролонгированной экспозиции.

Также в таких условиях гораздо проще добиться формирования "ингибиторного следа", который является одним из перспективных объяснений действия экспозиции при ПТСР в принципе (модель Майкла Краске).

К слову, "короткие" экспозиции могут не уступать в эффективности пролонгированной, но превосходить её в переносимости.


5️⃣Финиш

EMDR действительно эффективен при ПТСР. Но из всевозможных предположений о механизме его работы, REM-фаза — явно последний выбор.

Однако несмотря на это, в EMDR-сообществе её часто используют в недобросовестном маркетинге и спекуляциях... Но это другая история.

😁😆😁 Друзья, хочу поделиться творческими планами!

Я подготовил еще одну рубрику на канале: #соломенное_чучело

«Соломенное чучело» — это риторическая ошибка, которая заключается в подмене предмета обсуждения его искаженной версией.

Мы довольно часто берем какие-то известные теории из физиологии, философии, эпигенетики и других областей науки, даем им ОЧЕНЬ вольную интерпретацию, а потом используем её в качестве обоснования своих подходов или критикуем

Например:

⏺️Спекуляция НЛП на респондентном (павловском) научении
⏺️Вольная интерпретация представлений о дефолт-системе мозга Курпатовым
⏺️Нейропсихоанализ (вообще пособие по натягиванию совы на глобус)
⏺️Обоснование EMDR через REM-фазу сна
⏺️Опровержение серотониновой терапии депрессии, используемой противниками антидепрессантов
⏺️Использование осознанных сновидений в терапии

Вот еще один из моих любимых примеров соломенного чучела — "критика КПТ", в которой автор допускает грубейшие ошибки в описании клинических моделей, притягивает за уши нейронауку и спекулирует на ограничениях в исследовании.

В некотором роде мое представление о государственной психиатрии тоже можно назвать соломенным чучелом т.к. оно больше опирается на эмоциональный опыт и ограниченные факты, а не на всю систему в целом.

Причем это происходит повсеместно. Но в результате мы получаем ситуацию, когда игра на публику и маркетинг начинают играть против людей, страдающих психическими расстройствами.

В общем, у меня официально новое хобби — проводит факт-чекинг подобного рода спекуляциям) А начну я с EMDR и REM-фазы.

Психолог и фармакология: принцип светофора 🔴🟡🟢


На психфаке тебя с первого дня учат тому, что клинический психолог — не врач. Он не должен назначать препараты и ставить диагнозы.

Но они как-то забыли упомянуть другие детали:

⏺️Некоторые психиатры опираются на устаревшие подходы к лечению и диагностике
⏺️В назначениях вам будут регулярно попадаться препараты без доказанной эффективности
⏺️Далеко не все врачи ставят диагнозы по соответствующим критериям
⏺️Врач тоже может чего-то не увидеть и зачастую психолог может стать источником важной информации о его пациенте

А еще о том, что именно психологам часто приходится объяснять людям почему антидепрессанты не делают из людей «зомби», их прием — не признак слабости, они не вызывают зависимости или что антипсихотики помогают не только при шизофрении, а антиконвульсанты не только против конвульсий и т. д.

Информация стала гораздо доступнее чем во времена, когда формировалось разграничение зон ответственности психологии и психиатрии:

⏺️Появились сервисы про препараты типа Med IQ, drugs.com и др., которые предназначены для людей, не имеющих медицинского образования
⏺️Все ключевые клинические рекомендации (APA, NICE, WFSBP и др.) находятся практически в открытом доступе
⏺️Появилось огромное количество EBM-ориентированного образовательного контента

Современные психологи могут быть очень хорошо информированы в эффективных подходах к терапии и диагностике и даже в психофармакотерапии.

С одной стороны... 🥰 прозрачность и дополнительный контроль назначений могут дать дополнительную защиту пациентам от грубых ошибок врачей и халатности.

А с другой... 😨 это создает иллюзию компетентности в фармакологии и клинике, которая размывает фактические её фактические границы для клинического психолога и накладывает на него дополнительную ответственность перед клиентом и коллегами-врачами.

Психолог может быть информированным, но он полноценно не обучен фармакокинетике и фармакодинамике и не несёт медицинскую ответственность за последствия фармакотерапии. Поэтому действовать даже с самыми дикими назначениями нам следует очень аккуратно.

Я сформулировал для себя принцип 🟢🟡🔴, который делит границу моих компетенции в вопросах медицины на 3 зоны:

🟢 Полная свобода действий

⏺️Наведение справок о препаратах по специальным базам (Med IQ, drugs.com, UpToDate, Consensus и др.)
⏺️Соотнесения диагноза, поставленного врачом, с диагностическими критериями актуальных классификаций болезней
⏺️Изучение исследований
⏺️Информирование клиента о свойствах препаратов, работа со страхами, мифами и стереотипами

🟡 Ситуации, требующие тщательной оценки и мнения специалиста со стороны

⏺️Обсуждение с клиентом предполагаемой эффективности/неэффективности конкретного назначения
⏺️Высказывания о том, что «этот препарат не работает» или «вам это не нужно» (даже если назначена полная дичь)
⏺️Интерпретация побочных эффектов
⏺️Оценка соответствия формулировки диагноза диагностическим критериям

🔴 Психологу запрещено это делать при любых обстоятельствах

⏺️Прямая или косвенная рекомендация клиенту изменить схему лечение
⏺️Жесткое безапелляционное опровержение диагноза врача

Когда мы обсуждаем диагноз и назначения с пациентом, то можем повлиять на ход терапии. Кого-то это может спасти от плохого специалиста, а в других случаях воспрепятствовать лечению.

Поэтому мне важно придерживаться гипотетических формулировок, обсуждать назначения с лечащим врачом или (если там совсем дичь) направить за вторым мнением.

#менталка_и_сериалы

Доктор Хаус. 1 сезон 6 серия "Метод Сократа"

Тема: Шизофрения 😇

Пациентка: Женщина, 38 лет.

Она страдает от слуховых галлюцинаций и бредовых идей. Нетрудоспособна. У неё случается тромбоз и она попадает к Хаусу.

Изначально миньоны Хауса пытались понять причину тромбоза. Но потом женщина связалась с опекой, чтобы у неё забрали сына. Хаус опроверг шизофрению. Но получилось ли это сделать корректно?


Изюминка серии 🥰:
Хаус красиво трольнул мамашу, которая запрещала своей дочке есть сладкое и запугивала лишним весом. Это было божественно.

Но что касается шизофрении, её представлении в массовой культуре, диагностике, терапии.... Тут все не так однозначно.


1️⃣Ошибки в диагностике шизофрении (до событий сериала)

У женщины отчетливо наблюдалась психотическая симптоматика (бред и слуховые галлюцинации), дезорганизованное поведение и даже некоторая негативная симптоматика.

Но вот что было необычно:

1) Дебют в 35+ лет бывает редко. Обычно симптомы начинаются до 30 лет (Хаус тоже обратил на это внимание).

2) Слишком быстрое развитие. Симптомы начались чуть больше 1 года назад, не было продромального периода (первые жалобы вообще были на зрение), а сейчас она чуть ли не в дефекте. Хотя обычно симптомы формируются постепенно долгими годами.

3) Обилие неврологической симптоматики.

Это не исключает шизофрению, но дает повод рассмотреть альтернативные гипотезы: инфекции, онкологию, сосуды и т.д.


2️⃣Ошибка, случайно оказавшаяся правдой: Как Хаус опроверг шизофрению?

Пациентка связалась с опекой, сообщив им о сыне. Хаус увидел в этом "слишком разумное" действие. По всей видимости он имел в виду, что его реализация требовала достаточного уровня планирования и аналитико-синтетических операций.

Затем подвел к клинической картине улучшения при отмене антипсихотика, собрал своих миньонов, они сделали тест на Вильсона-Коновалова и все, разумеется, подтвердилось.

Вот только это все не исключает шизофрению.

⏺️Пациенты могут планировать и выполнять сложные мыслительные операции и умозаключения.
⏺️Пациент может испытывать сложные эмоции и проявлять заботу о других.
⏺️Пациенту может стать хуже от препарата, который ему не подошел (а там был галоперидол). Соответственно, если его убрать — состояние улучшится.
⏺️Самое главное: наличие соматической болезни не является основанием для исключения шизофрении.

Поэтому Хаус, конечно, молодец, что поставил правильный диагноз. Но исключить шизофрению у него не было никаких клинических оснований до ослабления её симптомов при получении адекватной терапии болезни Вильсона-Коновалова.

Ну а то, что она так быстро пришла в себя и психиатрических симптомов будто не было — фантазия сценаристов.


3️⃣Может ли вообще болезнь Вильсона-Коновалова дать такие симптомы?

Теоретически, в очень редких случаях — может. Нередко нарушение обмена меди приводит к аффективным симптомам, которые потенциально могут давать психотическую симптоматику. Как это происходит при депрессии, БАР и т.д.

Медь при этом расстройстве часто накапливается в мозге, затрагивая дофаминэргические пути, что может давать психотические симптомы. Но это крайне редкий исход. Нарушения обмена меди не являются основной гипотезой при психотической симптоматике.


4️⃣ Стигматизация

В этой серии было довольно много сомнительных тейков про пациентов с шизофренией и процесс лечения.

Например, в разговоре с Уилсоном Хаус упоминает как современные способы лечения шизофрении: "лоботомия, резиновые комнаты, электрошок", называя это примитивными варварскими методами.

Но сегодня при шизофрении используются антипсихотические препаратами. А ЭСТ — не электрошок, а очень полезный и относительно безопасный инструмент при резистентных состояниях. Комнаты и смирительные рубашки используются в исключительных случаях.

Привет! Я Илья Гимпель, клинический психолог. Добро пожаловать на мой канал!

Здесь вы найдете много полезной информации на разные темы:

🥼 Ментальное здоровье
🎓 Актуальные исследования
🫂 Психотерапия
👫 Группы навыков

А еще я веду свою практику с 2020 года! Работаю в методах КПТ, ACT и CT-R.

Специализируясь на ОКР, тревожных расстройствах и СДВГ!