Врач реабилитолог Георгий Темичев

Реабилитация после эндопротезирования колена: рекомендации 2026 года

Прочитал обновлённое руководство Американской ассоциации физической терапии (APTA) по реабилитации после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава при остеоартрите. Несколько рекомендаций хочется прокомментировать.

Подготовка до операции полезна. Упражнения помогают улучшить силу и функцию, уменьшить боль в первые 0–1,5 месяца после операции. Затем различия обычно сокращаются. Я бы рекомендовал подготовку, но не обещал на её основании лучший отдалённый результат.

Аппаратная пассивная разработка не рекомендуется.
«Не следует использовать непрерывные пассивные движения после первичного неосложнённого тотального эндопротезирования коленного сустава».

Это сильная рекомендация против применения аппаратов, которые сгибают и разгибают колено без участия пациента. При этом пассивные, активные, с помощью и самостоятельные активные упражнения рекомендуются.

Регулярно назначать ортезы и шины для увеличения амплитуды движений тоже не следует. Мануальные техники и вспомогательные устройства допустимы, но рекомендация слабая.

Холод, компрессию и приподнятое положение ноги я рассматриваю как дополнение к реабилитации.

Убедительных данных о устойчивом, клинически значимом уменьшении отёка нет.

В Кокрейновском обзоре охлаждение уменьшало окружность колена в среднем на 7,32 мм относительно контроля на 2–6-е сутки, но через 6 недель и 3 месяца различий не было. Метаанализ Liang et al. (2024) значимого уменьшения отёка не подтвердил.

Метаанализ компрессионных повязок также не показал значимого противоотёчного эффекта. При сочетании холода с пневматической компрессией результаты противоречивы.

Приподнятое положение ноги со сгибанием колена в отдельных исследованиях помогало, но оптимальная продолжительность и польза коротких сеансов не установлены.

Поэтому я считаю разумным использовать эти методы, если они облегчают состояние и не вызывают побочных эффектов. Место для них в расписании стоит искать после выполнения основных рекомендаций. Сокращать ради них ходьбу, упражнения и другую активность не следует.

Повседневная активность и двигательные навыки требуют отдельной работы. Активность рекомендуют увеличивать постепенно, ориентируясь на безопасность, переносимость и согласованные цели. Тренировка равновесия, ходьбы и функциональных движений имеет сильную рекомендацию. Я бы оценивал не только амплитуду движений, но и то, как человек встаёт со стула, ходит и пользуется лестницей.

Нейромышечная электростимуляция четырёхглавой мышцы рекомендуется. Сила рекомендации умеренная. Её начинают в раннем послеоперационном периоде, применяют не реже одного раза в день с максимально переносимой интенсивностью, регулярно, как минимум 3 недели. Особенно полезной она может быть при нарушении активации мышцы. В руководстве указаны противопоказания: кардиостимулятор в режиме «по требованию», активное онкологическое заболевание и тромбоз глубоких вен.

Силовые упражнения с постепенным увеличением нагрузки имеют сильную рекомендацию. Но это не означает, что высокая интенсивность обязательно лучше низкой. В исследовании Bade et al. (2017) значимых различий между ними не выявили.
Для меня здесь важнее обоснованное увеличение нагрузки. В этой работе учитывали боль, отёк, амплитуду движений и функцию. Единого оптимального протокола прогрессии пока нет.

Реабилитацию рекомендуют начинать рано.
«Реабилитация, включая раннюю мобилизацию, должна начинаться в течение 24 часов после операции».
Дальнейшая программа требует наблюдения и коррекции специалистом. Допустимы индивидуальные, групповые и дистанционные занятия. Формат и место реабилитации выбирают с учётом состояния пациента, безопасности дома, поддержки близких и доступности помощи. Рекомендация в пользу амбулаторного формата слабая.

Я бы оценивал качество программы по тому, насколько она помогает конкретному пациенту восстанавливать необходимые ему действия.
Источник: Bove AM et al., 2026.

Кто замечал этот эффект? 😅

Почему любую боль называют спазмом?

Во время работы я часто слышу жалобы на «Спазм». Обычно человек описывает этим словом какую-то боль, сочетающуюся с ощущение повышения тонуса мышц, а в некоторых случаях и без него. Последнее обычно происходит, когда эту мысль ему кто-то занес в голову, чаще всего какой-то специалист.

Для того, что бы разобраться в вопросе нужно знать определение.
Спазм - это внезапное, непроизвольное (неконтролируемое) и часто болезненное сокращение мышцы или мышечной стенки внутренних органов и кровеносных сосудов.

Он может возникать из-за перегрузки и утомления мышц, сильной потери жидкости или нехватки некоторых минералов, например кальция, калия или магния. Другие возможные причины: заболевания нервной системы и побочное действие лекарств.

Иногда явную причину найти не удаётся, однако объяснения «это из-за фасций» или «тело перекошено» сами по себе не доказывают, что это спазм, и не являются его причиной.

И прежде, чем что-то «расслаблять» или «выравнивать», нужно разобраться: действительно ли мышца непроизвольно сокращается или словом «спазм» просто назвали боль?
 
Где начинается путаница?
«Резкая боль - значит спазм».
Спазм тоже возникает внезапно, сильно болит и мешаетдвигаться. Поэтому похожую боль легко объяснить той жепричиной. Ошибкой будет принять сходство ощущенийза одинаковый механизм. Резкая боль ещё не означает, что мышца непроизвольно сократилась.

«Трапеция ноет месяцами — значит мышца в спазме и никак не расслабится».
Здесь возникает объяснение: «мышца постоянно напряжена, поэтому постоянно болит». Ощущение «зажатости» воспринимается как прямое свидетельство того, чтопроисходит внутри ткани. Ошибкой будет превратить ощущения в объяснение его причины. Ни длительнаяболь, ни чувство скованности сами по себе не доказываютнепрерывного сокращения мышцы.

«Мне специалист сказал, что это спазм».
Доверять специалисту естественно. Но если спазм был лишь предположением, а дальше его повторяют уже как установленный факт, возникает ошибка: авторитет источника заменяет проверку доказательств. Следующий специалист тоже может принять эту версию за отправную точку и искать преимущественно её подтверждения (возникнет вторая ошибка).

«Я знаю, что такая боль бывает из-за спазма».
Из роликов, разговоров или прошлого лечения у человека уже есть знакомая схема. Например: «тело перекошено, фасции тянут, мышца зажимается». Новую боль легко встроить в эту историю. Чем чаще объяснение встречается, тем убедительнее оно кажется. Ошибкой будет принять привычную версию за наиболее вероятную, а затем замечать прежде всего то, что с ней совпадает.
 
Цена ошибки:
Если боль заранее объяснили спазмом, человек может надолго застрять в попытках его «снять»: ещё один курс массажа, ещё одна работа с фасциями, ещё одно «исправление перекоса». Облегчение оказывается временным или его нет, но само объяснение никто не пересматривает. Меняются специалисты и процедуры, а цель остаётся прежней: наконец расслабить мышцу.
Постепенно к боли может добавиться убеждение: «У меня настолько зажатое и перекошенное тело, что никто не может его исправить». Становится страшнее двигаться, труднее доверять лечению. Деньги и силы уходят, а другие объяснения боли и подходящие способы помощи остаются без внимания.

В какой-то момент человек решает: «Мне ничего не помогает». Хотя неудача лечения может говорить о том, что мы изначально неверно определили, что нужно лечить.
Вам знакома история с бесконечным «снятием спазма»? Что помогло из неё выйти?

Когда у спортсмена диагностируют тендинопатию, первая мысль часто простая: перестать тренироваться и подождать, пока пройдёт.

Иногда нагрузку действительно нужно снизить и боль уменьшится.

Но если цель вернуться к тренировкам, одного отдыха обычно недостаточно.

Сухожилию нужно снова привыкнуть к той работе, которую мы от него требуем.

Об этом много говорит исследовательница Джилл Кук. В реабилитации важно постепенно возвращать нагрузку, ориентируясь на состояние человека и реакцию сухожилия.

Как это может выглядеть?

Сначала подбираем упражнения, которые человек способен выполнять сейчас.

Иногда это статические удержания. Они могут помочь работать с нагрузкой даже тогда, когда обычные движения пока болезненны.

Затем добавляем силовую работу и постепенно её усложняем. Смотрим не только на ощущения во время упражнения, но и на то, что происходит после тренировки и на следующий день.

А если человек хочет вернуться в спорт, на силовых упражнениях останавливаться нельзя.

Сухожилию снова придётся справляться с ускорениями, торможениями, прыжками и сменой направления. К этому тоже готовятся постепенно.

Часто проблема возникает в переходе между этапами. Боль уменьшилась, человек сразу вернулся к привычной интенсивности, а сухожилие к ней ещё не готово.

Или, наоборот, нагрузки избегают так долго, что возвращаться к спорту просто не с чего.

Поэтому я бы оценивал результат реабилитации не только по тому, стало ли меньше болеть.

Важно, что человек снова может делать и какую нагрузку переносит без постоянного обострения.