PROcardio с Савониной

Есть темы, которым нас почти не учили в медицинском университете.

📝Как сказать пациенту: «Что-то пошло не так»?

📝Как вести себя, если родственники обвиняют врача?

📝Что делать, если жалоба уже написана?

📝Как снова доверять своим решениям после тяжёлого случая?

И самый непростой вопрос:
📝Как остаться хорошим врачом, если однажды ты оказался не прав?

14 ноября на конференции «Здоровый человек» мы проведём шесть очень важных разговоров:

1. Ошибка, осложнение или неблагоприятный исход?
Где проходит граница между врачебной ответственностью и объективной неопределённостью в медицине?

2. Как сообщить пациенту о медицинской ошибке?
Что говорить, когда звучит: «Это вы виноваты»? Как выдержать разговор без нападения, оправданий и ухода в медицинские термины?

3. Пациент написал жалобу. Первые 24 часа.
Что делать врачу, какие действия важны, какие ошибки в коммуникации и документации могут усугубить ситуацию?

4. «Это сделал я». Психология врачебной ошибки.
Почему один случай способен на годы подорвать профессиональную уверенность? Что такое Second Victim Syndrome?

5. Культура поиска виноватого.
Почему коллектив, в котором страшно признать ошибку, рискует перестать учиться на ошибках?

6. Когда о твоей ошибке узнали все.
Что делать, если клиническая история становится публичной? Как защитить себя профессионально и психологически?

И знаете, что объединяет эти шесть тем?

Мы будем обсуждать не только то, что произошло с пациентом, но и то, что происходит с врачом после этого.

С нами будут специалисты в области медицины, психологии, психиатрии и медицинского права.

Это не конференция, на которой будут говорить: «Не переживайте, всё будет хорошо».

Мы будем искать реальные ответы на вопросы, с которыми врач сталкивается в своей практике.

И, возможно, именно эти знания однажды окажутся не менее важными, чем очередное обновление клинических рекомендаций.

14 ноября. Москва. «Здоровый человек».
Программа и регистрация:
https://kurs.savonina.online/conf-c#ofer?erid=2W5zFHoPBKx

Реклама: ИП Савонина О.А.
ИНН: 110380239828
ОГРНИП: 320508100192249
erid 2W5zFHoPBKx

Одна из самых опасных ловушек в разборе клинических случаев - оценивать правильность решения, уже зная его последствия.

В когнитивной психологии это называется hindsight bias - ошибка ретроспективной оценки.

После того как исход известен, нам кажется, что его можно было предвидеть. Но врач принимал решение совсем в других условиях.

📝У него не было результатов будущих исследований.

📝Не было информации, которая появилась через несколько дней.

📝Не было знания о том, чем закончится история пациента.

Поэтому при разборе неблагоприятного исхода я предлагаю начинать с трёх вопросов:

1. Что врач объективно знал в момент принятия решения?
Не то, что мы знаем сейчас. А именно тогда.

2. Соответствовали ли его действия имеющейся информации и обоснованной клинической тактике?

3. Какие индивидуальные и системные факторы повлияли на происходящее?

Это способ честно отличить ошибку от осложнения, неизбежного риска или неблагоприятного исхода. И только после такого разбора можно говорить об ответственности.

Но остаётся ещё один вопрос- А что делать самому врачу, который после этого случая перестал себе доверять?

Ведь иногда даже безупречно проведённый клинический разбор не избавляет человека от чувства вины. И это уже другая, не менее важная часть нашей профессии.

Именно ей посвящена значительная часть моей предстоящей конференции «Здоровый человек».

14 ноября в Москве мы будем говорить об этом открыто.

Коллеги, хочу задать вам один вопрос. И очень прошу ответить искренне.

Когда у пациента случается неблагоприятный исход, что, на ваш взгляд, тяжелее всего переживает врач?

Не обязательно опираться на собственный опыт. Можно вспомнить ситуации коллег.
Я специально не спрашиваю о подробностях клинических случаев.
Мне важно другое - понять, что происходит с нами, врачами, по другую сторону медицинской помощи.

Проголосуйте, пожалуйста.

1️⃣Чувство вины и сомнения в себе

2️⃣Разговор с пациентом или родственниками

3️⃣ Страх жалобы и юридических последствий

4️⃣ Осуждение со стороны коллег

5️⃣ Потеря уверенности в своих решениях

6️⃣ Сложно выделить что-то одно

Есть пациенты, которых мы помним всю жизнь и не потому, что поставили им редкий диагноз, не потому, что блестяще справились со сложным клиническим случаем.

А потому, что однажды что-то пошло не так.

Проходят месяцы. Иногда годы.

Ты продолжаешь работать. Принимаешь пациентов, изучаешь новые рекомендации, повышаешь квалификацию.

А тот случай почему-то не отпускает.
«А если бы я назначил ещё одно исследование?» , «Почему я не обратил внимания на этот симптом?»,
«Можно ли было изменить исход?»

И самое тяжёлое - иногда ты даже не знаешь, действительно ли ошибся.

Потому что неблагоприятный исход и врачебная ошибка - далеко не всегда одно и то же.

Но чувство вины не интересуется клиническими рекомендациями.
Оно просто остаётся с тобой.

Мы, врачи, научились обсуждать сложные клинические случаи. Но почти не научились обсуждать то, что эти случаи делают с нами.

И именно поэтому в этом году выбрала для своей ежегодной конференции «Здоровый человек» такую непростую тему.

Сегодня хочу поговорить об этом с вами.

В первую очередь я поддерживаю тактику коллеги в части отказа от дальнейшей терапии антиаритмиками и необходимости полноценного обследования пациента.

Тем не менее я бы обратила внимание на несколько принципиальных моментов:

1️⃣ При такой высокой нагрузке ЖЭС 22% мы уже должны думать не только о подавлении экстрасистолии, но и о риске экстрасистолической кардиомиопатии. Согласно ESC, риск развития дисфункции ЛЖ повышается при нагрузке более 10%, и особенно более 20%.

При этом сохранённая ФВ ЛЖ не исключает скрытой структурной патологии сердца.

2️⃣Меня настораживает сочетание аллапинина с соталолом, особенно при магнии 0,6 ммоль/л. Здесь имеется потенциальный риск проаритмии. Поэтому отказ от такой комбинации считаю обоснованным.

Однако доказать, что увеличение количества пробежек ЖТ произошло именно вследствие назначения соталола, мы пока не можем.

3️⃣ При магнии 0,6 ммоль/л коррекция электролитных нарушений должна быть одним из приоритетов. Я бы обязательно проверила калий, кальций, креатинин, QTc и оценила необходимость более интенсивного восполнения магния.

4️⃣Меня еще заинтересовал ДМЖП с право-левым сбросом.

Для небольшого ДМЖП это нетипичная характеристика. Нужно обязательно уточнить направление и скорость сброса, давление в ПЖ, вероятность лёгочной гипертензии, измерить сатурацию.

Необходимо исключить гемодинамически значимую патологию, которую могли недооценить при стандартной ЭхоКГ.Не просто повторить ФВ ЛЖ, а оценить размеры и функцию обоих желудочков, региональную сократимость, при возможности GLS, ДМЖП и гемодинамику сброса.

Также важно определить механизм аортальной недостаточности: при перимембранозном или выходном ДМЖП возможен пролапс створки аортального клапана.

5️⃣МРТ сердца с контрастированием я бы постаралась выполнить приоритетно. На фоне полиморфной ЖЭС и неустойчивой ЖТ нам важно исключить рубцовый субстрат, кардиомиопатию или перенесённое воспалительное поражение миокарда.
ESC 2022 рекомендует рассматривать МРТ при нетипичных желудочковых аритмиях даже при нормальной ЭхоКГ!

6️⃣КТ-коронарография - к ней есть вопросы. .Ведь частая ЖЭС существенно ухудшает качество КТ-изображений. Поэтому предпочтительнее функциональная визуализация ишемии или инвазивная КАГ

7️⃣ Использование метопролола как временной терапии до завершения обследования считаю разумным при стабильной гемодинамике.
Может быть потребуется РЧА ( но врядли конечно ) .
Но сначала нужно определить морфологию ЖЭС и источник аритмии.


Задача сейчас - не любой ценой уменьшить число экстрасистол на очередном Холтере.

Задача - исключить опасный аритмогенный субстрат, скорректировать обратимые факторы, оценить риск развития кардиомиопатии и выбрать безопасную долгосрочную стратегию.

Что бы мне хотелось бы уточнить в этом кейсе для более точного решения :

1. Возраст пациента и наличие синкопе, предобмороков, семейного анамнеза внезапной сердечной смерти.

2. Фрагменты ЖЭС и ЖТ на ЭКГ: морфология, частота пробежек, интервал сцепления, исходные QRS и QTc.

3. Давление в лёгочной артерии, состояние ПЖ и сатурация , чтобы разобраться с описанным право-левым сбросом.

4. Динамика ФВ ЛЖ в цифрах за 2018- 2026 годы. Например, переход с 68% до 55% формально остаётся в пределах нормальной ФВ, но на фоне эктопии 22% может быть клинически значим.

Тем не менее порассуждаю исходя из того , что известно про это пациента 🔙🔙🔙

Сегодня разберем клинический интересный случай , который вы прислали в нашей анонимной анкете

🔙🔙🔙

🔥 ЧЕМУ МОЖНО ПОУЧИТЬСЯ В КАРДИОШКОЛЕ В БЛИЖАЙШЕЕ ВРЕМЯ?

В КардиоШколе начинается очень насыщенный сезон!
И вот 5 возможностей, которые я бы не советовала упускать.

❤️ 1. НАУЧИТЬСЯ НЕ РАЗРУШАТЬ СЕБЯ ПОСЛЕ ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКИ
14 ноября | Москва | ОЧНО
III ежегодная конференция «Здоровый человек».

Нас годами учили не ошибаться. Но почти никто не учил, как жить и продолжать работать, если ошибка всё-таки произошла.
Как перестать мысленно возвращаться к одному пациенту? Как справиться с виной? Что делать, если пациент написал жалобу? Как снова доверять собственным решениям?
Это будет особенная конференция - с психологами, психотерапевтом, медицинским юристом.
Потому что хороший врач - не тот, кто никогда не ошибается. А тот, кто умеет учиться на ошибках, не уничтожая себя.

Посмотреть программу конференции


🎨 2. НАУЧИТЬСЯ ДУМАТЬ КЛИНИЧЕСКИ, А НЕ ПРОСТО ПОМНИТЬ РЕКОМЕНДАЦИИ
КардиоГалерея | Вход открыт только до 30 ноября!

КардиоГалерея - это целый мир клинической кардиологии: залы знаний, редкие случаи, мастермайнды, клинические гиды, живые встречи.

Получить билет в КардиоГалерею


⚡ 3. НАУЧИТЬСЯ ВИДЕТЬ НА ЭКГ БОЛЬШЕ, ЧЕМ ВЧЕРА
17 ноября | Старт Практикума по ЭКГ

Можно прочитать десять учебников по ЭКГ. Но уверенность появляется, когда перед вами настоящая плёнка, а не идеальная картинка из пособия.
65 реальных ЭКГ, 20 дней обучения, домашние задания и обратная связь опытного врача.
От блокад и экстрасистолии до сложных тахикардий и ОКС.
А ещё - новое занятие по ОКС и мастермайнд «Госпитализировать с такой ЭКГ или нет?»
Здесь не получится просто послушать. Здесь придётся думать, ошибаться, исправлять ошибки и тренировать насмотренность!
И именно за этим приходят на настоящий практикум.

Присоединиться к Практикуму по ЭКГ


💓 4. НАУЧИТЬСЯ ДУМАТЬ КАК АРИТМОЛОГ
18 декабря | Старт большого цикла «Практическая аритмология»

Аритмология - это искусство выбирать правильную стратегию там, где вариантов много, а цена ошибки высока.
ФП, экстрасистолия, желудочковые тахикардии, нарушения проводимости, ЭКС, антиаритмическая терапия, катетерное лечение…
Три месяца глубокого погружения: клинические задачи, реальные пациенты, мастермайнды и индивидуальная обратная связь.
После такого обучения хочется не избегать сложных аритмологических пациентов, а разбираться с ними!
Старт в декабре, но специальное предложение на обучение действует уже сейчас!

Узнать о программе и спецпредложении


🎁 5. А ЕЩЁ МОЖНО ПОУЧИТЬСЯ БЕСПЛАТНО!
21 ноября | 12:00 мск
Мой вебинар:
«WPW: от дельта-волны до внезапной сердечной смерти»
Одна дельта-волна на ЭКГ. А за ней - совершенно разные клинические сценарии.
Когда можно наблюдать? Когда требуется дополнительное обследование? Как оценивать риск и не пропустить действительно опасный дополнительный путь проведения?
Будем разбираться с позиции современных рекомендаций и клинической практики.
Участие бесплатное! Регистрация откроется позже)

Выбирайте не просто обучение.
Выбирайте навык, которого вам сегодня не хватает для следующего профессионального шага.

А теперь мне интересно: какой из этих пяти навыков вы больше всего хотели бы усилить у себя?
Напишите цифру от 1 до 5.
Очень хочу увидеть, что сегодня особенно важно для вас! ❤️

Реклама: ИП Савонина О.А.
ИНН: 110380239828
ОГРНИП: 320508100192249
erid 2W5zFGqcj6Z

До Нового года осталось 67 дней 😉…
Доброе утро , мои дорогие !