Элегантное решение

Почему ваш психиатр может не видеть РАС, СДВГ или ПРЛ? 🧠🔍

«Я обошел трех врачей, и все ставят разные диагнозы: от депрессии до шизофрении, но только не СДВГ!» — с такой болью часто приходят на прием пациенты.

Действительно, почему в нашей реальности получить корректный диагноз РАС (расстройство аутистического спектра), СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности) или ПРЛ(пограничное расстройство личности) — это настоящий квест? Перекладывать всю вину на «плохих врачей» не стоит. Проблема гораздо глубже.
Вот главные причины, почему далеко не все психиатры могут разобраться в этих состояниях:

☑️Классическое образование устарело. В медицинских университетах и ординатуре до сих пор учат по программам, сформированным десятилетия назад. Студентам дают мощную базу по тяжелой эндогенной психиатрии (шизофрения, БАР, тяжелые психозы), но нейроотличия и расстройства личности часто проходят вскользь.

☑️ Это относительно новые диагнозы. Точнее, новыми стали взгляды на них. Еще недавно считалось, что СДВГ и РАС бывают только у детей и как бы проходят к совершеннолетию. О том, как проявляется СДВГ у взрослых (особенно у женщин — через тревожность, депрессию и маскировку), в стандартных учебниках просто нет ни слова.

☑️ Отсутствие системного гособучения. Знания об этих расстройствах сейчас обновляются с космической скоростью. Новейшие международные исследования, руководства (вроде DSM-5-TR или МКБ-11) и протоколы не спускаются врачам «сверху» в виде готовых лекций.

☑️ Всё держится на самообразовании. Сегодня качественная диагностика РАС, СДВГ и ПРЛ целиком и полностью зависит от того, насколько активно доктор обучается сам.

Чтобы быть в теме, врач должен:
❗️Читать современную литературу (чаще всего на английском языке).
❗️Проходить дорогостоящие курсы доказательной медицины за свой счет.
❗️Изучать специализированные протоколы (например, диагностическое интервью DIVA-5 для СДВГ или ADOS/ADOS-2 для аутизма).

☑️ Специфика маскировки и коморбидности. Взрослые люди с РАС или СДВГ научились феноменально мимикрировать под норму (это называется маскингом). На первый план часто выходят выгорание, тревожные расстройства или депрессия. Необученный врач увидит только верхушку айсберга (депрессию) и начнет лечить её, не замечая истинной причины.

Что делать вам как пациенту? 🤝
Если вы подозреваете у себя нейроотличность или ПРЛ, ищите специалистов, которые прямо заявляют в своих профилях, что работают в доказательном подходе и специализируются именно на этих запросах. Задавайте вопросы: «Используете ли вы современные опросники?», «Работаете ли вы со взрослым СДВГ/РАС?».


Мир психиатрии меняется, и здорово, что сегодня мы можем говорить об этом открыто.

А что такое КПТСР?

В МКБ-11 комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) включает все основные признаки ПТСР, но к ним добавляются стойкие нарушения самоорганизации:

трудности эмоциональной регуляции
устойчивое негативное представление о себе, например, чувство собственной ничтожности, вины, стыда

устойчивые трудности в отношениях с другими людьми, например, невозможность доверять, ощущение постоянной опасности в близости или, наоборот, сильная зависимость от отношений.

ВОЗ включает КПТСР в МКБ-11 как отдельный диагноз. В DSM-5-TR отдельного диагноза КПТСР нет: соответствующие проявления рассматриваются в рамках ПТСР и других диагностических категорий. 

Причём первоначальная концепция КПТСР как раз связывала его с длительными или повторяющимися травматическими воздействиями, из которых человеку трудно было выйти, включая тяжёлое домашнее насилие. 

И исследования непосредственно среди переживших насилие со стороны интимного партнёра подтверждают, что у части пострадавших формируется именно профиль КПТСР, а не только классического ПТСР. 

Почему последствия могут "пойти дальше" самих отношений.

Вот здесь как раз появляется то, что можно назвать "волной по всей жизни".

Допустим, девушка в 20 лет несколько лет живёт в отношениях с насилием. Она учится:

опасность → нужно контролировать → нельзя расслабляться → нельзя доверять → нужно предугадывать настроение другого → свои потребности лучше подавлять.

Эти реакции когда-то могли помогать ей выживать в конкретной ситуации. Но после выхода из отношений они могут переноситься в другие области жизни.

Например, уже с новым партнёром она:

постоянно проверяет, всё ли в порядке

пугается обычного недовольства

воспринимает молчание как угрозу расставания

испытывает трудности с доверием

старается угодить, чтобы избежать конфликта

не может спокойно сказать "нет"

испытывает чувство вины за собственные потребности

либо, наоборот, сама начинает чрезмерно контролировать другого, потому что контроль когда-то стал способом уменьшать тревогу

В работе она может болезненно реагировать на критику руководителя. В дружбе - постоянно ждать отвержения. В новых отношениях - искать признаки надвигающейся опасности там, где её нет.
То есть травматический опыт может изменить не только эмоциональное состояние человека, но и его представления о себе, других людях и безопасности отношений.

Именно поэтому при КПТСР особенно важен компонент нарушений самоорганизации - травма начинает проявляться не только тогда, когда что-то напоминает о конкретном событии, но и в более широком функционировании человека. 

Посттравматические реакции это результат взаимодействия травматического опыта, нервной системы, обучения, памяти, эмоциональной регуляции, убеждений и последующих условий жизни. Мозг обладает нейропластичностью, поэтому закрепившиеся реакции могут изменяться.

И это хорошо видно даже по исследованиям лечения переживших насилие: метаанализ психосоциальных вмешательств у переживших интимное партнёрское насилие обнаружил снижение симптомов ПТСР и депрессии, хотя эффект был умеренным, а качество доказательств оценивалось как невысокое. 

Поэтому фраза "она раньше такой не была" иногда действительно имеет психологический смысл.
Человек мог не быть гипервнимательным, подозрительным, постоянно тревожным, эмоционально отстранённым или неспособным доверять до пережитого насилия. Эти реакции могли сформироваться в процессе длительного опыта угрозы, а затем продолжить существовать уже после того, как сама угроза исчезла.

И это одна из важных идей травма-информированного взгляда - мы смотрим не только на то, каким человек стал, но и на то, чему его когда-то пришлось научиться, чтобы выжить.

Насилие со стороны близкого человека действительно может быть травматическим событием. Причём исследования показывают, что последствия интимного партнёрского насилия могут включать ПТСР, тревогу и депрессию.

Как это может развиваться, например, у молодой женщины.

Представим молодую женщину, которая выросла в благополучной семье. До этих отношений у неё не было выраженных психологических проблем: она нормально справлялась со стрессом, доверяла людям, могла устанавливать близкие отношения, выражать свои чувства и достаточно спокойно реагировала на обычные жизненные трудности. В 20–22 года она вступает в отношения, которые поначалу кажутся совершенно обычными и безопасными. Но постепенно в них появляются контроль, унижение, угрозы, ревность, изоляция, сексуальное принуждение, физическая агрессия. Иногда после эпизода насилия партнёр извиняется, становится заботливым, обещает, что это больше не повторится. Затем ситуация повторяется.

Для психики это принципиально отличается от одного неприятного события. Человек длительное время находится в ситуации, из которой ему трудно выйти и которую он не может предсказать или контролировать. Система угрозы постоянно получает сигнал "опасность может возникнуть в любой момент".

И постепенно то, что изначально было нормальной реакцией на ненормальную ситуацию, может закрепляться как устойчивый способ функционирования.

Например, женщина сначала начинает вздрагивать от крика партнёра. Потом она уже напрягается, когда кто-то просто повышает голос. Затем начинает постоянно отслеживать выражение лица близкого человека, интонацию, сообщения в телефоне, шаги за дверью.

Она может начать думать:

"Если человек молчит - значит, что-то случилось"
"Нужно заранее понять, не злится ли он"
"Лучше промолчать, чтобы не спровоцировать конфликт"
"Я должна постоянно контролировать ситуацию"
"Расслабляться небезопасно"

Когда отношения заканчиваются, реальной угрозы уже может не быть. Но нервная система продолжает вести себя так, словно опасность всё ещё возможна.

Это один из механизмов посттравматических реакций.

Исследования действительно показывают выраженную связь между психологическим насилием, принудительным контролем и симптомами ПТСР; в систематическом обзоре и метаанализе 194 исследований психологическое насилие было связано с ПТСР, депрессией и тревогой, причём особенно выраженная связь с ПТСР обнаруживалась при контролирующем поведении.

Что происходит с психикой.

Во время угрозы организм включает систему выживания - повышается настороженность, внимание концентрируется на признаках опасности, активируется симпатическая нервная система и стрессовая система организма.

Если опасность заканчивается, эта система постепенно должна вернуться к обычному состоянию. Но при длительном насилии человек снова и снова получает сигналы угрозы.

Поэтому постепенно могут закрепляться:

гипервнимательность к потенциальной опасности

повышенная реакция на звуки, интонации, движения

тревожное ожидание плохого

избегание ситуаций и людей, напоминающих о пережитом

автоматические реакции страха;
трудности со сном и концентрацией

ощущение небезопасности даже в объективно безопасной ситуации

негативные убеждения о себе и других

эмоциональное онемение или ощущение отстранённости

Иногда то, что окружающие воспринимают как черту характера, например, чрезмерный контроль, недоверие, раздражительность, постоянную проверку партнёра, неспособность расслабиться, первоначально было адаптацией к реальной опасности.

Когда возникает ПТСР.

С точки зрения DSM-5-TR, для ПТСР травматическим событием является, в частности, непосредственное переживание реальной или угрожающей смерти, серьёзной травмы или сексуального насилия. Далее должны присутствовать определённые группы симптомов: повторное переживание травмы, избегание, негативные изменения мышления и эмоционального состояния, а также повышенная реактивность и настороженность. Симптомы должны сохраняться более месяца и приводить к значимому дистрессу или нарушению функционирования.

ПТСР и КПТСР могут сформироваться не только в детстве и не только после единичного катастрофического события. Для взрослого человека источником травматизации может стать длительное насилие в близких отношениях - физическое, сексуальное, психологическое, угрожающее, контролирующее. Это хорошо согласуется и с диагностическими системами, и с исследованиями насилия( https://www.ptsd.va.gov/professional/treat/essentials/dsm5_ptsd.asp?utm_source=chatgpt.com )

Формирование травматической реакции у ребёнка.

Ребёнок зависит от взрослых не только физически, но и эмоционально. Именно рядом с родителями он должен получать чувство безопасности, учиться регулировать эмоции, понимать собственные потребности и выстраивать отношения. Если же близкий взрослый становится источником угрозы, унижения, непредсказуемости или постоянного контроля, ребёнок оказывается в особенно сложной ситуации: человек, к которому он привязан и от которого зависит, одновременно становится источником страха.

Например, в семье могут быть физические наказания, угрозы, унижения, эмоциональное отвержение, непредсказуемые вспышки гнева или систематическое игнорирование потребностей ребёнка. В другой семье родители могут чрезмерно контролировать каждый его шаг, не позволять принимать решения, пугать опасностями внешнего мира и подавлять любые попытки самостоятельности. Эти ситуации различаются по характеру и тяжести, поэтому не всякая гиперопека является травмой или насилием. Однако если контроль сопровождается запугиванием, унижением, подавлением автономии и систематическим внушением, что мир опасен, он может способствовать формированию тревожных реакций и затруднять развитие самостоятельности.

Ребёнок постепенно учится приспосабливаться к семейной среде. Если ему приходится постоянно отслеживать настроение родителя, предугадывать его реакции, скрывать свои чувства или отказываться от собственных потребностей, эти способы поведения могут закрепиться. Они помогают ему справляться с конкретными условиями детства, но позднее могут мешать выстраивать отношения и чувствовать себя в безопасности.

Если ребёнок регулярно сталкивается с угрозой, у него могут формироваться повышенная настороженность, ожидание наказания, сильная реакция на громкие голоса, страх ошибок и трудности с эмоциональной регуляцией. При длительном насилии могут также закрепляться убеждения: "со мной что-то не так", "я виноват в происходящем", "любовь нужно заслужить", "нельзя доверять людям".

Как детский опыт может повлиять на взрослую жизнь.

Представим девочку, которая росла в семье, где родители постоянно её критиковали, контролировали и наказывали за ошибки. Она привыкла внимательно следить за выражением их лиц, стараться всем угодить и скрывать недовольство, потому что открытое несогласие могло привести к конфликту.

Став взрослой, она может продолжать автоматически реагировать на критику как на угрозу - испытывать сильный страх перед начальником, болезненно воспринимать недовольство партнёра, испытывать вину за отказ и пытаться контролировать всё вокруг, чтобы избежать неприятностей. При этом она может не осознавать, что некоторые её реакции связаны с прежним опытом.

Однако важно не делать из этого вывод, что у неё обязательно ПТСР. Такие проявления могут быть связаны с тревожными расстройствами, трудностями привязанности, усвоенными моделями поведения и другими последствиями неблагоприятного детства. Для ПТСР необходимы определённые симптомы повторного переживания травмы, избегания и ощущения текущей угрозы; для КПТСР дополнительно характерны стойкие трудности эмоциональной регуляции, негативное представление о себе и проблемы в отношениях. Эти диагнозы определяются по критериям МКБ-11, а не только по факту тяжёлого детства.

Ребёнок не рождается с убеждением, что он недостоин любви, что за ошибки его обязательно накажут или что близость небезопасна. Такие представления могут формироваться в процессе отношений со значимыми взрослыми. Но они не обязательно сохраняются на всю жизнь - благодаря безопасным отношениям, психотерапии и новому опыту человек может постепенно вырабатывать другие способы реагирования.

Воскресный юмор

Это не означает, что травма автоматически превращает человека в "ревнивого" или "истеричного". Его нервная система могла научиться постоянно искать опасность, потому что раньше опасность действительно была реальной.

Может ли ПТСР проявиться не сразу?

Да, но здесь нужна важная оговорка.

После травмы у человека может быть острая стрессовая реакция, затем симптомы могут уменьшиться, а позже - снова усилиться. Иногда диагностическая картина ПТСР формируется спустя месяцы. Исследования также описывают случаи отсроченного проявления, хотя полностью отсутствующие ранние симптомы с последующим внезапным возникновением ПТСР встречаются значительно реже, чем постепенное усиление или повторное обострение уже существовавших симптомов. (⁠PubMed)

Например, после насилия человек несколько месяцев говорит: "Я вроде нормально справляюсь". Он много работает, занимается детьми, старается не думать о произошедшем.

А через год после увольнения, развода, новой похожей ситуации или другого сильного стресса начинают появляться бессонница, панические реакции, кошмары и навязчивые воспоминания.

Это не означает, что человек "вдруг придумал травму". Иногда последующая нагрузка становится фактором, который усиливает или запускает уже существовавший посттравматический процесс. Нейробиологические исследования отсроченного ПТСР связывают его с сенситизацией (повышенной чувствительностью) стрессовых систем, изменениями нейронных сетей страха и дополнительными стрессорами. (⁠PubMed)

И поэтому важно помнить!

после насилия человек действительно может измениться. Но эти изменения не обязательно являются его "настоящим характером". Часть из них может быть сформированной реакцией психики и нервной системы на то, что с ним произошло.

А значит, изменение возможно и в обратную сторону: при прекращении насилия, восстановлении безопасности и эффективной психотерапии патологические стрессовые реакции могут уменьшаться, а функционирование - восстанавливаться.

Механизм развития ПТСР (посттравматического стрессового расстройства).

Научно правильнее говорить, что после травмы меняется работа взаимосвязанных систем мозга и стрессового ответа, а у части людей эти изменения становятся устойчивыми.

Когда человек переживает насилие, организм воспринимает происходящее как угрозу и запускает острую стрессовую реакцию.

Это нормальная защитная реакция. Мозг на время переключается с обычной жизни на выживание: нужно быстро определить опасность, мобилизовать тело и либо защищаться, либо убегать, либо замирать.

Участвуют сразу несколько систем:

Миндалина(амигдала) - быстро обнаруживает угрозу и запускает эмоциональную реакцию страха. При ПТСР она может становиться чрезмерно чувствительной к сигналам опасности.

Гипоталамус и гипофиз - запускают гормональную систему стресса, так называемую гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось (ГГН-ось). В результате изменяется выделение кортизола и других стрессовых гормонов.

Симпатическая нервная система усиливает физиологическую мобилизацию: повышаются частота сердцебиения, мышечное напряжение, бдительность.

Гиппокамп помогает определить контекст и время события: "это произошло тогда, в том месте". При ПТСР работа этой системы может нарушаться, поэтому отдельный звук, запах, лицо или ситуация способны запускать реакцию опасности даже тогда, когда реальной угрозы уже нет.

Префронтальная кора участвует в контроле эмоций, оценке ситуации и торможении автоматической реакции страха. При ПТСР нарушается взаимодействие между префронтальной корой и системами страха, поэтому рациональное понимание «сейчас я в безопасности» не всегда способно быстро остановить физиологическую реакцию.

Таким образом, условно можно представить:

травма → острая стрессовая реакция → сильная активация систем угрозы → изменение процессов обработки страха, памяти и контекста → повышенная чувствительность к напоминаниям о травме → устойчивые посттравматические симптомы

Что происходит с биохимией?

После травмы меняется не только субъективное состояние человека. Исследования ПТСР обнаруживают изменения в работе:

системы кортизола и ГГН-оси;

норадренергической системы, связанной с возбуждением и настороженностью;

нейромедиаторных систем, участвующих в обработке страха и эмоциональной памяти;

процессов возбуждения и торможения в нервной системе;

механизмов нейропластичности;

иммунных и воспалительных процессов.

В исследованиях также изучаются изменения глутаматергической и других нейромедиаторных систем, а также эпигенетические механизмы, которые могут влиять на то, как организм реагирует на стресс. (⁠PubMed)

Речь идёт об изменении функционирования взаимосвязанных нейронных и стрессовых систем. Эти изменения могут быть частью адаптации организма к пережитой угрозе, но при ПТСР такая адаптация становится чрезмерной и начинает мешать обычной жизни.

Почему человек может измениться после насилия?

До насилия человек мог быть спокойным, доверчивым, общительным и чувствовать себя в безопасности.

После пережитого он может стать:

- постоянно настороженным
- тревожным
- раздражительным
- вспыльчивым
- эмоционально отстранённым
- подозрительным
- избегающим определённых ситуаций
- плохо спящим
- испытывающим сильные реакции на крики, запахи, прикосновения или другие напоминания о произошедшем

И это важно понимать человек не обязательно "был таким по характеру".

Иногда то, что окружающие принимают за изменение характера, на самом деле является последствием пережитой угрозы.

Например, женщина до насилия была спокойной и доверяла людям. После нескольких лет жестокого обращения она начинает постоянно проверять телефон партнёра, тревожиться из-за его задержек, ожидать обмана и резко реагировать на повышение голоса.

https://www.kinopoisk.ru/series/10849368/?socialAlias=NjcxMDgxMjE%3D

📽🎥👍👍👍👍

"Похищенная девушка" - сериал 2026 года о 17-летней Лили, которую пять лет держит в подвале хорошо знакомый ей человек - школьный учитель, внешне примерный семьянин. Фильм наглядно показывает симптомы КПТСР: недоверие, стыд, разрыв с семьёй. Главная мысль - насилие и травму может нанести близкий или знакомый человек, кажущийся образцовым гражданином.