Хирург-аритмолог Челябинск

Предсердная экстрасистолия (ПЭС)
Показаниями к хирургическому интервенционному лечению являются:
1.) частая (более 15 тыс в сутки по результатам ХМЭКГ).
2.) мономорфная (одинаковый интервал сцепления, одна направленность зубца P)
3.) Симптомная- чувство перебоев в работе сердца,
4.) Переход в предсердную тахикардию.
Самые частые локализации ПЭС это пограничный гребень( crista terminals) правого предсердия, передняя стенка левого предсердия около митрального клапана, места около лёгочных вен.
Методика лечения это классическая РЧА в условиях навигационной системы. Бывает, что источник экстрасистолии располагается в самой легочной вене, тогда необходимо изолировать данную легочную вену. Во время успешной РЧА очаг устраняется и ПЭС прекращается. Иногда для достижения результата необходимо выполнить РЧА аримогенной зоны, такое часто бывает в случае локализации в crista terminals правого предсердия.

https://www.easy-ecg.com/ сайт для определения локализации ЖЭС и дополнительного пути при WPW

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС)
Золотым стандартом диагностики является суточное мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ).
Для определения показаний хирургического лечения данного вида аритмии важно сделающее: 1. Симптомность? беспокоят ли перебои в работе сердца пациента или если их очень много ( 40-50% от общего числа сокращений сердца) слабость утомляемость.

2. Большое ли их количество? Полноценно найти очаг во время операции можно при условии что экстрасистол много, более 13-15 тысяч в сутки, по данным ХМЭКГ.

3. Одна морфология. Большое число ЖЭС разных морфологий очень сложно вылечить при помощи РЧА. Так что мономорфность или подавляющее большинство ЖЭС одной морфологии очень важно для отбора пациентов.

4. Локализация. Надо определиться примерно локализацию ЖЭС. Если ЖЭС по типу блокады левой ножки пучка Гиса широкая, высокая в II и III иногда может быть М-образная в этих отведениях, то поздравляю, это самая благоприятная локализация для РЧА-выводной отдел правого желудочка.
Теперь поговорим о самых противных локализациях: а.)это прежде всего ЖЭС их проводящей системы. Узкая( менее 100 мм), по морфологии повторяет синусовый комплекс и лишь немного изменена. Вылечить не сложно, но огромный риск повреждения проводящей системы и создание АВ блокады. Поэтому такие ЖЭС лечим консервативно.
б.)Верхушка левого желудочка. Широкая, во II III отведениях резко отрицательная. Вылечить иногда бывает сложно из-за глубокого расположения очага в толще миокарда.
Остальные локализации (а их не мало) с трудом но поддаются лечению.

5. Функциональная ЖЭС Часто ЖЭС могут проходить полностью при прекращении действия каких либо факторов, вызывающих их: лихорадка , гипертиреоз, беременность, перетренированность у спортсменов и многое другие. Оценка действия этих факторов и тщательный анамнез тогда достаточно, чтобы вылечить ЖЭС не прибегая к операции.

АВ-узловая тахикардия. На электроде в коронарном синусе почти одновременное возбуждение и предсердий и желудочков.

Трепетание предсердий.
Есть 2 вида трепетания предсердий: 1. связанное с кава-трикуспидальным перешейком (типичное) 2. НЕ связанное с этим перешейком ( атипичное).
Типичное на ЭКГ проявляется волнами F-F, отрицательными в отведениях II, III, AVF. Атипичное как угодно, иногда вообще без волн и легко перепутать с фибрилляцией предсердий.
Методом выбора лечения трепетания предсердий является РЧА. При типичном- это РЧА кава- трикуспидального перешейка, давно всем известно, не сложно, очень эффективно, все супер.
Атипичное же трепетание чаще всего связано с рубцами в предсердиях, как в правом так и в левом, после открытых операций на серлце или(реже) без них. И путь волны возбуждения в предсердии во время трепетания всегда индивидуален. Поэтому и вылечить атипичное трепетание иногда очень сложно. Создаются линии при помощи РЧА. на пути волны возбуждения между структурами которые не проводят электрический ток. Например самая частая линия для левопредсердного трепетания- это линия между правой верхней легочной веной и митральным клапаном по передней стенке.
Иногда для лечения трепетания приходится делать изоляцию легочных вен. Казалось бы процедура для лечения фибрилляции предсердий, а вылечиваем трепетание.
Для хирурга аритмолога не имеет значения в ходу ли трепетание или нет. Если есть субстрат, трепетание легко вызвать и найти его источник. Если трепетание в ходу, то во время РЧА восстанавливается синусовый ритм.

Мальчик 15 лет, диагноз манифестирующий синдром WPW. Во время аблации возникает фибрилляция предсердий со сверх проведением через дополнительный проводящий. путь. Частота сердечных сокращений 350-380 уд в мин. Мальчик а сознании, АД не определяется. Успеваем сделать в/в седацию пропофолом и выполняем электрическую кардиоверсию. Синусовый ритм восстанавливается, продолжаем операцию.

WPW
Врождённая болячка, дополнительный проводящий путь в сердце. Есть много классификаций , но главное это разделять несколько видов: феномен WPW- есть на ЭКГ, , но нет ретроградного проведения, значит не может поддерживать АВ-тахикардию, то есть жалоб чаще всего нет.
Манифестирующий синдром WPW- самая частая разновидность, есть и на ЭКГ и жалобы на приступы тахикардии.
Скрытый синдром WPW- нет на ЭКГ, но клиника приступов есть.
Жалобы: если есть жалобы, то чаще всего, это классическое приступообразное течение с юного возраста, внезапно начинающееся, также купируется внезапно. Частота сокращений во время тахикардии обычно меньше чем при АВУРТ.
По современным представлениям надо лечить все виды WPW, кроме очень редких, таких как, например, нодо-вентрикулярный тракт, на ЭКГ есть, в остальном совсем не опасен и нет тахикардии. Методом выбора лечения является РЧА, обычно сложности не представляет. Чем опасен WPW? Сам по себе ничем, есть дискомфорт от приступов тахикардии не более, НО. Опасность WPW кроется в очень быстром проведении фибрилляции или трепетании предсердий через дополнительный путь. При этом частота сокращений сердца достигает иногда очень высоких значений и может вызвать фибрилляцию желудочков и закончится плачевно. Поэтому лечим WPW в молодом возрасте, не затягиваем.

Поговорим про АВ-узловую тахикардию. Самая частая "болячка" в аритмологии. Но, к счастью, не страшная и достаточно легко устранимая при помощи РЧА.
Возникает чаще всего в молодом возрасте, Есть "типичный портрет" это молодая худая девушка, эмоционально нестабильная. Это конечно не 100%, но тенденция точно есть.
Поговорим о клинике: жалобы на внезапно, без связи с чем либо, начинающееся быстрое сердцебиение 180-200 уд в мин. Длительность очень разная от минуты до часов. Прекращение приступа также резкое, чаще всего после вагусных проб: задержка дыхания, натуживание, кашель, и др.
Для диагностики обязательно зафиксировать на ЭКГ приступ. На пленке это выглядит как наджелудочковая тахикардия с узким комплексом QRS. Также может помочь чрезпищеводное ЭФИ, но чаще всего достаточно типичных жалоб и пленки ЭКГ для выставления показаний к радиочастотной аблации.

Имплантация подкожного кардиовертера- дефибриллятора.