Я Хирург Хирургия

Кишка была полностью перерезана, но первые КТ этого не показали
57-летняя женщина после тяжёлой автомобильной травмы получила перелом таза типа Young–Burgess lateral compression III, геморрагический шок и множественные повреждения.
На первый взгляд кишечной травмы не было.
🔎 Что происходило дальше?
В первые дни пациентке неоднократно выполняли:
• КТ брюшной полости;
• FAST;
• УЗИ у постели больной.
Явных признаков повреждения кишечника не обнаруживали.
При этом клиническая картина постепенно менялась.
На 1-е сутки кишечные шумы сохранялись.
На 2-е — стали значительно слабее.
На 3-и сутки полностью исчезли.
Но выраженной абдоминальной симптоматики оценить не удалось из-за тяжёлого общего состояния и нарушения сознания.
Некоторые воспалительные показатели даже временно снизились, создавая ложное впечатление стабилизации.
💥 А на 6-е сутки всё изменилось
Появились:
высокая лихорадка + выраженное вздутие живота + повторное ухудшение лабораторных показателей + гемодинамическая нестабильность.
Повторная КТ наконец показала экстралюминальный газ около сигмовидной кишки.
Пациентку экстренно взяли на лапаротомию.
🩸 Что нашли хирурги?
Полный поперечный разрыв сигмовидной кишки.
Причём часть кишечного конца уже была некротизирована.
В брюшной полости находилось значительное количество кишечного содержимого.
Выполнили резекцию поражённого сегмента и колостомию.
После длительного лечения в ОРИТ пациентка выжила, а дальнейшее лечение проводилось этапно.
⚠️ Самое важное в этом кейсе
Несколько отрицательных исследований не исключили развивающееся повреждение кишечника.
При тяжёлой травме таза повреждение кишки может быть:
— первоначально неполным;
— ишемическим;
— постепенно прогрессирующим;
— клинически «замаскированным» тяжестью других травм.
Именно поэтому иногда важнее не отдельный результат КТ, а динамика пациента.
📌 Для хирурга: если механизм травмы очень подозрительный, а состояние пациента начинает расходиться с результатами визуализации, повторная хирургическая оценка может быть важнее очередного ожидания.
Вопрос коллегам:
Как долго вы готовы наблюдать пациента с тяжёлой травмой таза при отрицательной КТ, если клиническая динамика начинает настораживать?
Источник: Frontiers in Surgery, 2026.

Ранняя холецистэктомия при рецидивирующем и впервые возникшем холецистите: общенациональное шведское исследование

• Ретроспективное когортное исследование на основе данных Шведского регистра хирургического лечения желчнокаменной болезни изучало результаты ранней холецистэктомии при рецидивирующем и впервые возникшем остром холецистите в период с 2006 по 2020 год.

• В исследование были включены 34 925 пациентов, из которых 3384 перенесли операцию по поводу рецидивирующего холецистита, а 31 541 — по поводу впервые возникшего холецистита.

• Пациенты с рецидивирующим холециститом, как правило, были старше и имели более высокие оценки по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) по сравнению с пациентами с впервые возникшим холециститом.

• В группе пациентов с рецидивирующим холециститом наблюдалась значительно более высокая общая частота осложнений в течение 30 дней (20,2% против 13,8%) по сравнению с группой пациентов с впервые возникшим холециститом.

• После корректировки с учетом искажающих факторов рецидивирующий холецистит был связан с повышенным риском общих осложнений (ОР 1,38), повреждения желчных протоков (ОР 2,44), перфорации кишечника (ОР 2,54), длительной операции (ОР 1,64) и открытой операции (ОР 1,76).

• Несмотря на эти повышенные риски, исследование показало, что у пациентов с рецидивирующим холециститом также наблюдались более длительные сроки пребывания в больнице и более длительное время операции.

• Полученные результаты свидетельствуют о том, что раннее хирургическое вмешательство во время первого эпизода острого холецистита целесообразно для снижения более высокого риска неблагоприятных исходов, связанных с рецидивирующим заболеванием.

https://academic.oup.com/bjsopen/article/10/1/zraf166/8475360?login=false

Новая методика устранения «собачьих ушей» при лапароскопической низкой передней резекции

• Предложен новый хирургический метод для устранения деформации в виде «собачьих ушей», которая может возникать во время лапароскопической низкой передней резекции, с использованием техники двойного сшивания, направленной на достижение истинного анастомоза «конец в конец».

• Безопасность и осуществимость этой новой методики, получившей название «manta-shaped anastomosis», были оценены на основе ретроспективного анализа 68 пациентов, перенесших операцию в период с марта 2023 года по август 2024 года.

• В исследовании были проанализированы хирургические и послеоперационные результаты, средняя продолжительность операции составила 176,13 ± 39,86 минут.

• Важно отметить, что среди пациентов в исследуемой группе не было зафиксировано случаев несостоятельности анастомоза или кровотечения.

• У двух пациентов наблюдалась послеоперационная лихорадка, одна из которых была вызвана легочной инфекцией, а другая — инфекцией центральной вены, при этом средняя продолжительность послеоперационного пребывания в больнице составила 4,88 ± 1,64 дня.

• Исследователи предполагают, что техника «manta-shaped anastomosis» может эффективно снизить риск несостоятельности анастомоза, предлагая потенциальный альтернативный подход для повышения пользы для пациентов.

• Результаты показывают, что этот инновационный метод может стать ценным дополнением к хирургическим вариантам лапароскопической передней резекции, максимально повышая положительные результаты лечения пациентов.

https://link.springer.com/article/10.1186/s12893-025-03470-y

Минутка искусства😅

Микроскопическая картина слизистой толстой кишки при болезни Гиршпрунга.

Онлайн-запись к врачу станет единственным вариантом визита пациента — ОВРФ.

Вице-президент Общества Врачей спрогнозировал полный переход к модели электронной записи. Это произойдёт, когда сменится поколение, не умеющее пользоваться онлайн-технологиями, сообщил эксперт. Сейчас всё ещё необходимо иметь вариативность записи, однако спустя годы эта возможность будет упразднена.

Гистероскопия как третейский судья: когда УЗИ и МРТ не договорились при привычном невынашивании

🩺 Клиническая картина
Пациентка 23 лет (G2P0A2) обратилась с жалобами на олигоменорею (редкие менструации с интервалом 8–10 недель) и два самопроизвольных выкидыша в первом триместре (на 12 и 8 неделях). При осмотре: ИМТ 20 кг/м², патологии при бимануальном исследовании не выявлено. Ведущий синдром — привычное невынашивание беременности (потеря двух и более плодов до 24 недель). Основная проблема заключалась в диагностическом диссонансе: трансвагинальное УЗИ указывало на перегородку матки, а МРТ интерпретировало картину как аркуатную (седловидную) матку, что требовало принципиально разной тактики.

🧪 Диагностика
Лабораторно: ТТГ, пролактин и HbA1c (гликированный гемоглобин) — в пределах нормы.
Инструментально:
1. ТВ-УЗИ: визуализированы два эндометриальных эха (1,11 см и 0,81 см), сходящиеся у внутреннего зева; внешний контур дна выпуклый. Заключение: внутриматочная перегородка.
2. МРТ малого таза: индентация (вдавление) миометрия в области дна — 1,8 см (норма: <1 см для аркуатной формы по ряду классификаций). Заключение: аркуатная матка.
3. Гистероскопия (золотой стандарт): обнаружена толстая фиброзная перегородка длиной 2,5 см, разделяющая полость.

⚡ Почему этот случай особенный
Кейс демонстрирует редкую диагностическую ловушку: «спор» между экспертными методами визуализации (УЗИ vs МРТ). Ошибка в пользу аркуатной матки (вариант нормы) могла лишить пациентку эффективного хирургического лечения, тогда как гистероскопия расставила точки над i, подтвердив аномалию развития.

💬 Человеческая сторона
Пережив две потери, молодая женщина находилась в состоянии тревоги за свое репродуктивное будущее. Неопределенность диагнозов лишь усиливала стресс, требуя от врачей максимальной точности.

💊 Диагноз и терапия
Клинический диагноз: Частичная внутриматочная перегородка. Олигоановуляция неуточненного генеза. Привычное невынашивание беременности.
Выбрана комбинированная тактика. Первым этапом выполнена гистероскопическая септопластика (рассечение перегородки 5-Fr ножницами до восстановления единой полости). Вторым этапом, учитывая олигоменорею, проведена индукция овуляции препаратом летрозол (5 мг). На втором цикле терапии наступила беременность. Пациентка успешно родоразрешена путем кесарева сечения на сроке 38 недель. Важно отметить: успех стал результатом сочетания хирургической коррекции анатомии и медикаментозной поддержки овуляции.

Наткнулся на данное видео как рекомендованную технику адгеолизиса.

Как говорил классик: "Сомнительно, но окей".

МАССИВНЫЙ РАЗРЫВ ЗАБРЮШИННОЙ АОРТОЙ-ПОДВЗДОШНОЙ АНЕВРИЗМЫ, ВЫЯВИВШИЙ ХРОНИЧЕСКУЮ КУ-ЛИХОРАДКУ

62-летний африканец поступил в нашу больницу по поводу слабости левой нижней конечности и болей в животе. На протяжении длительного времени был заядлым курильщиком табака и страдал от неконтролируемой артериальной гипертензии. Пациент проживал в городском районе Кот-д'Ивуара и сообщал лишь о редких контактах с домашними животными. В течение последних нескольких недель жаловался на усталость и потерю веса.

При поступлении пациент не лихорадил. Физикальное обследование выявило диастолический сердечный шум, пульсирующее образование в животе, а также выраженный парез левой четырехглавой и подвздошно-поясничной мышц. Уровень гемоглобина составил 8,7 г/дл, количество лейкоцитов в пределах референсных значения, уровень С-реактивного белка в сыворотке крови составил 83 мг/л. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявила разрыв большой аорто-подвздошной аневризмы в левую половину забрюшинной области (рис. 1, А)
В экстренном порядке выполнена срединная лапаротомия. Внешний вид забрюшинного пространства и периаортального тканей заставил предположить наличие сосудистой инфекции. Для выполнения аорто-бедренного бифуркационного шунтирования, дакроновым протезом импрегнированным серебром, был наложен зажим на инфраренальную аорту. Правый дистальный анастомоз наложен на общей подвздошной артерии, а левый - с наружной подвздошной артерией. Перед имплантацией протеза была выполнена резекция аневризмы аорты и обширная санация забрюшинного пространства. При этом все видимые септические ткани были удалены. Аорто-бедренный бифуркационный протез был укутан лоскутом сальника. Огромная забрюшинная гематома была декомпрессирована и дренирована, произведен полный невролиз нерва левой голени.

Продолжительность оперативного вмешательства составила 4 часа. Во время операции пациенту было перелито три дозы эритроцитарной массы. Образцы ткани аневризмы были отправлены на патологоанатомическое и микробиологическое исследование.

Из-за общих симптомов, повышенного уровня С-реактивного белка и воспалительных поражений, выявленных хирургическим путем, был проведен скрининг на инфекцию аорты, который выявил сильно положительную серологию на C. burnetii. Титры иммуноглобулинов G и А против фазы I составляли 3200 и 800 соответственно; Титры антител против фазы II иммуноглобулина G и A составляли 200. Был поставлен диагноз хронической Ку-лихорадки и через 10 дней после операции была начата длительная терапия доксициклином и гидроксихлорохином.

Чреспищеводная эхокардиография выявила вегетацию аортального клапана с легкой регургитацией (рис. 1, B). Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой в сочетании с КТ выявила повышенное поглощение антеро-базальной области межжелудочковой перегородки сердца (рис. 1, C). Результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга были нормальными.

Морфологический анализ образцов стенок аневризмы выявил воспалительный инфильтрат с гигантскими клетками медии, содержащих богатые липидами некротическими ядрами и фиброзом (рис. 1, D)). При окраске по Граму микроорганизмы не идентифицированы. ПЦР анализ стенки аневризмы на ДНК C. burnetii был положительным.

Больной выписан на 25-е сутки после оперативного лечения. Через 6 недель после начала антибактериальной терапии титры серологических антител к C. burnetii значительно снизились. Через шесть месяцев после оперативного лечения нарушенной аневризмы аорты пациент чувствовал себя удовлетворительно за исключением стойкой слабости в левой нижней конечности.

#аневризма #ку_лихорадка #разрываневризмы #сосудистаяхирургия #хирургия #медицина #сно #инфекция #кардиохирургия

Источник: Zhao LP, Pellenc Q, Pasi N, Benali K, Deschamps L, Sacre K. Massive retroperitoneal aortoiliac aneurysm rupture revealing chronic Q fever. J Vasc Surg Cases. 2016 Jan 29;2(1):1-3. doi: 10.1016/j.jvsc.2015.12.003. PMID: 31724588; PMCID: PMC6849896.

НОВЫЙ СПОСОБ БЕЗОПАСНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
А.В. Панюшкин1, А.В. Власов2,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №7 имени Е.Л. Березова» 1, Нижний Новгород, ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России2
Травмы желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) наблюдаются в 0,1% плановых и в 0,3% экстренных ЛХЭ.
Материал и методы. Разработан способ лапароскопической холецистэктомии в условиях высокого риска ятрогений – «сплит-холецистэктомия». Производят попытку выделения шейки и нижней трети тела желчного пузыря. При невозможности безопасно достичь «критического взгляда на безопасность» из-за выраженной воспалительной инфильтрации в сочетании со старыми рубцовыми изменениями тканей, производят продольную холецистотомию в средней трети тела желчного пузыря при помощи крючка, конкременты перемещают в контейнер. Затем стенку желчного пузыря циркулярно пересекают крючком на границе средней и нижней трети желчного пузыря, что соответствует верхней границе диссекции между стенкой желчного пузыря и его ложем при достижении «критического взгляда на безопасность». Сначала через «все слои» пересекают часть стенки желчного пузыря, покрытую брюшиной, а пересечение стенки желчного пузыря, прилежащей к его ложу, производят послойно. При помощи диссектора и крючка выделяют и пересекают слизисто-мышечный слой. Затем производят антеградную диссекцию в пузырнопеченочном треугольнике, предпочтительно между слизисто-мышечным слоем и фиброзным слоем. Краниальная тракция за дно желчного пузыря позволяет создавать привычную экспозицию операционного поля. С каждым «шагом» антеградной диссекции в пузырнопеченочном треугольнике, появляется возможность все более свободного перемещения в пространстве отделенной воронкообразной нижней части желчного пузыря, что вместе с постоянным контролем стенки пузыря, позволяет выделить, клипировать и пересечь пузырный проток и артерию, сведя к минимуму вероятность повреждение желчных протоков и кровеносных сосудов. Затем традиционным способом выделяют верхнюю часть желчного пузыря.
В период с ноября 2020 года по февраль 2026 года лапароскопическая сплит-холецистэктомия выполнена 468 пациентам (основная группа) из 2634, что составило 18%. Распределение пациентов по возрасту: 25 персентиль – 48,25; 75 персентиль – 67,25. Мужчин было 163, женщин 305. В контрольную группу были включены 535 пациентов из 2675, оперированных за период 2012-2020 гг. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, по степени тяжести острого холецистита согласно Токийским соглашениям от 2013 года. Также группы были сопоставимы по количеству этапных вмешательств у ряда пациентов – чрескожных чреспеченочных дренирований желчного пузыря, общего желчного протока и эндоскопических папиллосфинктеротомий с литоэкстракцией.
Результаты. Средняя продолжительность операции составила – 68 минут. Время принятия решения на выполнение «сплит-холецистэктомии» - 4,7 минуты. Длительность «сплит»-этапа (вскрытие просвета желчного пузыря, извлечение конкрементов и циркулярное пересечение желчного пузыря) составила – 7,8 минут. Продолжительность диссекции в пузырно-печеночном треугольнике с выделением и клипированием пузырного протока составила – 10,2 минуты.
В контрольной группе наблюдались повреждения желчных протоков в 5 случаях и конверсии в 6 случаях. В основной группе повреждений протоков и конверсий не было.
Острые жидкостные скопления ложа желчного пузыря, потребовавшие дренирования под ультразвуковым наведением были выявлены у 8 пациентов в контрольной группе и у 5 пациентов основной группы.
Заключение. «Сплит–холецистэктомия» является методом выбора при невозможности безопасно достигнуть «критического взгляда на безопасность» (CVS). Может использоваться как альтернатива традиционной технике холецистэктомии, в случаях, когда подобный подход изначально таит в себе опасность повреждения желчных протоков и кровеносных сосудов.

Скрытая угроза в желчном пузыре: ловушка смешанной опухоли MiNEN

🩺 Клиническая картина
Пациентка, 35 лет, поступила с жалобами на рецидивирующие боли в правом подреберье и эпигастрии (верхняя часть живота), тошноту и кислую отрыжку в течение месяца. Симптомы усиливались после приема жирной пищи. При осмотре выявлена бледность, истощение и болезненное объемное образование в области желчного пузыря. Предварительно состояние расценивалось как хронический холецистит (воспаление желчного пузыря), однако наличие пальпируемой (прощупываемой) массы и кахексии (крайнее истощение) указывало на более серьезный процесс.

🧪 Диагностика
Лабораторные данные: гемоглобин — 10.2 г/дл (норма: 12.0–15.5), лейкоциты — 9,100/мкл (норма: 4,000–11,000), билирубин общий — 0.9 мг/дл (норма: до 1.2), СА 19-9 — 13.3 Ед/мл (норма: до 37).
УЗИ выявило крупное полиповидное гетерогенное образование, выступающее в просвет желчного пузыря. КТ подтвердила наличие нерегулярной опухоли и увеличенных перипортальных лимфоузлов (лимфоузлы в воротах печени). Гистология после операции: смешанная неоплазия MiNEN с Ki-67 — 90% (индекс деления клеток) в нейроэндокринном компоненте.

⚡ Почему этот случай особенный
Опухоли MiNEN желчного пузыря крайне редки (до 24% от всех пищеварительных MiNEN). Диагностическая ловушка заключается в гибридной природе: здесь сочетаются аденокарцинома и мелкоклеточный нейроэндокринный рак. Высокая агрессивность и отсутствие единых протоколов лечения делают такие случаи вызовом для клинициста.

💬 Человеческая сторона
Пациентка из региона с ограниченными ресурсами столкнулась с финансовыми трудностями, не имея возможности оплатить биопсию и химиотерапию. Несмотря на отказ от системного лечения, поддержка семьи и радикальная операция подарили ей год жизни без рецидива.

💊 Диагноз и терапия
Финальный клинический диагноз: смешанная нейроэндокринная-ненейроэндокринная неоплазия (MiNEN) желчного пузыря, стадия pT2bN1M0. Гистологически опухоль состояла на 70% из мелкоклеточного нейроэндокринного рака и на 30% из умеренно дифференцированной аденокарциномы. Выбрана тактика открытой холецистэктомии (удаление желчного пузыря) с лимфаденэктомией (удаление лимфоузлов). Иммуногистохимия подтвердила диагноз: позитивность по синаптофизину и хромогранину для нейроэндокринной части, и CK19/CDX2 для аденокарциномы. Несмотря на высокий индекс пролиферации (деления), пациентка демонстрирует благоприятный исход без адъювантной (дополнительной) терапии.