Психиатр Андрей Седых

😳Как не стать винтиком и не вообразить себя спасителем человечества
У системы есть свои правила. У врача профессиональные обязанности. У пациента права, интересы и собственное представление о жизни. Иногда все это вполне мирно сосуществует. Иногда конфликтует так, что хоть вызывай Странника разбираться. Мы не можем отменить бюрократию одним красивым постом, не можем всегда выделить каждому пациенту столько времени, сколько ему объективно нужно, не можем гарантировать, что каждое наше решение окажется правильным и что любая помощь даст желаемый результат. Но можем следить за тем, чтобы форма не вытесняла содержание. Мы можем объяснять свои решения человеческим языком, а не только ссылками на пункты нормативных документов. Можем не путать формальное согласие с настоящим пониманием. Не превращать несогласие пациента в личное оскорбление. Не прикрываться регламентом там, где от нас требуется профессиональное суждение.
И можем помнить, что пациент не помеха нашей работе. Пациент и есть наша работа. Это звучит очевидно, но попробуйте вспомнить об этом в конце тяжелой смены, когда очередь не заканчивается, телефон разрывается, а система требует еще три отчета о том, как хорошо вы помогали людям. Вот тогда и начинается настоящее прогрессорство. Не героическое, не кинематографическое, без плаща, музыкальной темы и права единолично решать судьбу цивилизации. Просто каждый день пытаться сделать что-то полезное и не забывать проверять, действительно ли это полезно тому, ради кого ты работаешь
 
🏁Полдень когда-нибудь наступит❓
Не знаю. Не знаю, станет ли система человечнее. Будет ли у государственного психиатра достаточно времени на разговор. Уменьшится ли количество бессмысленной отчетности. Научимся ли мы наконец оценивать работу врача не только по количеству заполненных полей. И, если честно, не уверен, что существует такое устройство медицины, в котором исчезнут все противоречия. Даже самая гуманная система не отменит неопределенность, конфликт интересов и сложность человеческой жизни. Но, пожалуй, в этом и состоит главный урок Каммерера. С возрастом и опытом ты перестаешь верить, что добро автоматически побеждает, если у тебя правильные намерения. Начинаешь понимать цену решений, ограничения собственных знаний и опасность уверенности в своей исключительной правоте. Но это не значит, что нужно отказаться от желания что-то менять. Это значит, что менять нужно осторожнее. Думать чаще. Сомневаться вовремя. И помнить, что даже самая благородная задача не дает человеку права распоряжаться другими без оглядки. Мы не прогрессоры в буквальном смысле. Мы не знаем, каким пациент должен стать в идеальном будущем. Да и не нам это решать. Но мы можем помогать ему добраться до состояния, в котором у него будет больше свободы, меньше страдания и больше возможностей самому выбирать свою жизнь. Для меня это и есть достаточно хорошая задача. Без космического масштаба, без иллюзии всемогущества и без обещаний, что завтра обязательно наступит Полдень.
Не теряйте человека за системой, в том числе человека в белом халате
#психиатрия #стругацкие #максимкаммерер #жуквмуравейнике #прогрессорство #психиатр #философия #бюрократия #медицина

👉Где заканчивается помощь и начинается власть❓
Вот здесь прогрессорская аналогия становится особенно неудобной. Психиатр действительно обладает властью, которой нельзя пренебрегать. От его решения могут зависеть госпитализация, доступ к отдельным видам деятельности, юридически значимые заключения и дальнейший маршрут человека в системе помощи. В некоторых ситуациях закон позволяет вмешиваться и без согласия пациента (при наличии предусмотренных законом оснований и с соблюдением установленной процедуры). И это не повод чувствовать себя богом в белом халате. Наоборот. Чем больше у специалиста власти над чужой жизнью, тем выше должна быть его готовность проверять собственные решения. Абсолютная объективность не то, что можно однажды получить вместе с дипломом и навсегда положить в карман халата. Мы все субъективны. У нас есть опыт, убеждения, эмоциональные реакции, личные симпатии и антипатии. Мы устаем, раздражаемся, ошибаемся. Иногда слишком быстро узнаем в новом пациенте кого-то из прежних. Поэтому задача не в том, чтобы объявить себя беспристрастным. Задача понимать, где именно твоя собственная оптика может искажать картину. Сомнение здесь не слабость и не нерешительность. Это один из способов не перепутать профессиональную уверенность с самоуверенностью. Конечно, сомневаться можно бесконечно. А иногда решение нужно принять немедленно. Но даже тогда важно помнить: наше решение может быть обоснованным, необходимым и все равно не превращаться от этого в абсолютную истину. Особенно когда речь идет о человеке, который не согласен с нами
 
🔥Пациент не цивилизация, которую нужно прогрессировать
Есть еще одна ловушка. Когда мы видим, как человек страдает, нам хочется не просто помочь ему, а сделать так, чтобы он жил правильно. Принимал препараты, соблюдал режим. Не возвращался к прежним отношениям. Не совершал губительных/разрушительных поступков. Выбирал решения, которые кажутся нам разумными. И в какой-то момент можно незаметно перейти от вопроса «Что поможет этому человеку?» к вопросу «Почему он не хочет делать то, что я считаю полезным?». Разница огромная. Психиатрия не должна превращаться в проект по производству удобных людей. Наша задача лечить расстройства, уменьшать страдание, нивелировать риски, помогать восстанавливать способность человека распоряжаться собственной жизнью. А не добиваться, чтобы он непременно соответствовал нашим представлениям о нормальности. У пациента могут быть ценности, привычки и решения, которые нам не нравятся. Само по себе это не диагноз. Не каждое неразумное решение симптом болезни. Не каждый отказ от рекомендации доказательство отсутствия критики. Иногда человек действительно не понимает своего состояния. Иногда болезнь ограничивает его способность принимать решения. А иногда он просто не согласен с нами. И профессиональная зрелость начинается там, где мы способны различать эти ситуации, а не объяснять каждую из них одним удобным словом. Помощь – это не управление чужой жизнью. Даже если тебе кажется, что ты знаешь, как надо. Особенно если тебе кажется, что ты знаешь, как надо

🙆🏻‍♂️Максим Каммерер: от человека, который хотел все исправить, к человеку, которому приходится выбирать
В «Обитаемом острове» Максим Каммерер молодой, энергичный, почти обезоруживающе открытый человек. Он вырос в мире, где человечество в целом научилось жить по гуманным правилам, а будущее выглядит скорее обещанием, чем угрозой. Максим не привык к тоталитаризму, не умеет заранее подозревать в людях худшее. Он попадает на Саракш и сталкивается с обществом, где человеческим сознанием управляют, свободу подменяют иллюзией, а насилие прикрывают красивыми объяснениями. Что делает Максим? Пытается все исправить. Быстро, решительно, по совести. Он еще верит, что если увидеть несправедливость и набраться смелости, то можно просто пойти и устранить ее. Верит, что правильная цель рано или поздно оправдает усилия. Что мир можно починить, если достаточно сильно этого захотеть. Но Саракш быстро объясняет ему, что реальность не обязана соответствовать нашим представлениям о добре. Максим меняется, адаптируется, учится действовать в условиях, где нет чистых решений. Он сталкивается с насилием, манипуляциями и последствиями собственных поступков. Его идеализм не исчезает, но перестает быть наивным. А затем проходит время и в «Жуке в муравейнике» перед нами уже не тот парень, который только что открыл для себя чужую цивилизацию. Каммерер – опытный сотрудник КОМКОНА-2. Он расследует дело Льва Абалкина, прогрессора, самовольно покинувшего Саракш. И тут возникает неприятная и очень человеческая ситуация. Когда-то Максим сам был человеком, который вмешивался в чужую реальность, потому что считал это правильным. Теперь ему поручено разбираться с другим человеком, чьи действия могут представлять угрозу. Он больше не может позволить себе роскошь простых ответов, а должен учитывать факты, риски, чужие решения, интересы системы и при этом не забывать, что перед ним не абстрактная угроза из служебного дела, а живой человек. Каммерер повзрослел. Однако взросление не гарантирует, что ты всегда будешь прав. Оно лишь лишает тебя удобной возможности не замечать цену собственных решений
 
⛑️Мы (медики) тоже иногда хотим спасти мир
В профессию редко приходят с мечтой стать идеальным исполнителем регламентов. Обычно хочется помогать, разбираться в сложном, уменьшать страдание, делать так, чтобы человеку стало хоть немного легче жить. А потом начинается настоящая работа. Пациент не хочет принимать препарат, родственники требуют госпитализации, человек отказывается от помощи, которую мы считаем необходимой. Коллеги видят ситуацию иначе. Риск есть, но его степень не всегда очевидна. Данных недостаточно, а решение нужно принимать сейчас. И где-то рядом уже ждут документы, комиссия, жалоба и еще несколько пациентов в коридоре. Вот ты пришел менять мир, а меняешь формулировку в заключении, потому что предыдущая недостаточно точна. Романтика, товарищи. Космос, конечно, тоже не без бюрократии. Но проблема не в том, что у нас есть правила. В медицине они необходимы: защищают пациента, врача и общество от произвола и случайных решений. Проблема начинается тогда, когда соблюдение процедуры незаметно становится важнее смысла, ради которого эта процедура вообще существует. Когда мы настолько увлекаемся правильным оформлением помощи, что на саму помощь уже почти не остается времени. И человек постепенно превращается в диагноз, строку отчета, пункт протокола или очередной случай, который надо закрыть до конца рабочего дня

Психиатр как прогрессор: между заданием и бюрократией
 
Приветствую, товарищи❗️На днях посмотрел сериал «Полдень» по мотивам «Жука в муравейнике» братьев Стругацких и поймал себя на мысли: медицина (психиатрия в частности) – это немного прогрессорство. Только вместо далеких планет у нас ПНД/ЦПЗ, вместо цивилизаций на пороге перемен – отдельный человек, а вместо всесильных технологий – таблетки, разговоры и иногда очень толстая медицинская карта
 
Прогрессор – это человек, который видит, что мир мог бы быть другим и пытается что-то изменить. Но довольно быстро выясняется, что знать, как будет лучше, и иметь право это лучшее навязать совершенно разные вещи. В психиатрии эта разница особенно заметна. Мы можем видеть, что человеку плохо, можем понимать, какие варианты лечения существуют, что способно снизить риск срыва, вернуть сон, уменьшить тревогу, помочь выбраться из психотического состояния или депрессии. Но мы не можем просто взять человека за шкирку и перенести в ту версию жизни, которую считаем правильной. Нужно договариваться, объяснять, слышать отказы, искать компромисс. А иногда и вовсе принимать решения, которые человеку не понравятся, потому что обстоятельства оставляют слишком мало хороших вариантов. И вот здесь начинается самое интересное

На днях в Питере прошел XIV Петербургский международный форум здоровья.
Мы с коллегой - медицинской сестрой Варварой Юрьевной выступили с докладом
Тема: «Оказание психиатрической помощи глазами медицинской сестры: командная работа с врачом, преемственность и практические рекомендации»

Почему я вообще взялся за эту тему❓Потому что в психиатрии без медсестры никуда. Врач диагностирует и  назначает, но именно медсестра видит пациента чаще (иногда даже каждый день). Сформулировали пять принципов командной работы: общая цель, компетентность, обмен информацией, уважение, преемственность. На их основе сделали памятку для медсестер, прикрепляю к посту, кому интересно

Спасибо организаторам за возможность выступить. Спасибо коллегам, которые пришли поддержать. И отдельное спасибо медсестрам за ваш труд. Без вас психиатрия работает не так как должна
#психиатрия #форумздоровья #ЛОЦПЗ #медицина #команднаяработа #психиатр

Сегодня выступаю на Петербургском международном форуме здоровья. Тема: «Оказание психиатрической помощи глазами медицинской сестры: командная работа с врачом, преемственность и практические рекомендации»

Почему это важно? Потому что в психиатрии без медсестры никуда. Врач думает и назначает лечение, но именно медсестра видит пациента чаще. Именно она замечает изменения первой, от нее зависит, как выполняется лечение.

Поэтому сегодня не про «кто главнее», а про то, как работать в одной упряжке. Без медсестры психиатрия не работает. Это факт Материалы выложу позже (кому интересно)
#психиатрия #форумздоровья #медсестры #команднаяработа #психиатр #медицина

Но Дурсли, разумеется, выбирают собственный протокол:
➕Шаг первый: объявить ребенка ненормальным
2️⃣Шаг второй: не выяснять, что происходит
3️⃣Шаг третий: наказать за то, что происходит
4️⃣Шаг четвертый: удивляться, почему ребенок не стал психологически устойчивым взрослым
Гениально. Просто гениально. Можно было бы даже назвать это семейной системой, если бы семейная система не выглядела как уголовное дело с плохим адвокатом. А дальше развилка: если магический мир существует, Гарри действительно получает шанс вырваться из травмирующей среды. Если нет, перед нами история ребенка, которому нужны защита, поддержка и квалифицированная оценка состояния, а не многолетнее игнорирование происходящего. И в обоих сценариях Дурслям стоило бы задать несколько неприятных вопросов
 
🏁Мораль консилиума
Я не предлагаю срочно пересмотреть все литературные произведения через призму психиатрии. Хотя, признаюсь, соблазн велик. Но история Гарри Поттера отлично напоминает об одной вещи: когда ребенок ведет себя необычно или рассказывает о переживаниях, которые взрослым кажутся невозможными, худшая стратегия унижать его, изолировать и делать вид, что проблемы не существует. Не каждый необычный рассказ означает психическое расстройство, не каждый странный поступок симптом и не каждый человек, который слышит или видит что-то необычное, автоматически получает один и тот же диагноз. Но если ребенку плохо, он напуган, теряет связь с реальностью или перестает справляться с повседневной жизнью – ему нужна помощь, а не чулан под лестницей
 
🧙А если у него действительно есть магические способности… Ну что ж. Тогда у британской системы здравоохранения проблемы посерьезнее, чем мы думали (эх загнивают). Потому что я хочу посмотреть на медицинскую карту пациента, который в одиннадцать лет поступил в школу магии, пережил несколько покушений, регулярно сталкивался с опасными существами и при этом ни разу не получил нормального направления к профильному специалисту. Хогвартс, говорите? Да у них там даже охрана труда не работает. Берегите детей, не будьте как Дурсли
#гаррипоттер #психиатрия #клиническийразбор #юмор #психиатр #психология #хогвартс

➕Психопродуктивная симптоматика: от совы до змеиного языка
Начнем с писем. Мальчику приходят десятки писем из загадочной школы. Родственники пытаются их скрыть, письма продолжают поступать. В нормальном фэнтези это завязка приключения. На клиническом консилиуме это повод уточнить обстоятельства, оценить состояние ребенка и выяснить, что вообще происходит. Но дальше интереснее. Змея в зоопарке. Гарри каким-то образом понимает ее и может с ней взаимодействовать. Стекло исчезает, змея оказывается на свободе. Волшебство? Возможно. Необычное переживание? В нашей альтернативной версии предмет отдельного разбора. Хотя замечу: если змея действительно исчезла вместе со стеклом, хотелось бы увидеть АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ТЕРРАРИУМА. А то у нас тут, получается, не только психиатрия, но еще и вопросы к охране труда и безопастникам. Затем появляется Хагрид. Огромный бородатый мужчина буквально врывается в жизнь ребенка и сообщает ему, что тот волшебник, что существует целый тайный мир и что мальчика ждут в школе магии. А теперь представьте, что вам это рассказывает незнакомец, который вынес дверь, представился представителем неизвестной организации и предлагает срочно уехать с ним. Вопрос: где документы/ксива? Где подтверждение полномочий? Где беседа с законным представителем и проверка условий проживания? Хагрид, конечно, четкий душевный тип, но с точки зрения организации процесса – специалист по работе с несовершеннолетними из него так себе. Хотя, учитывая Дурслей, возможно, он просто понял, что обычная процедура не сработает. Бред величия? Или все-таки реальное величие? Дальше Гарри узнает, что он не просто волшебник. Он знаменит, что пережил нападение могущественного темного мага. Он особенный. Он избранный! И вот тут наш консилиум начинает нервно переглядываться. Идеи особой миссии? Есть. Представления о собственной исключительности? Есть. Убежденность в существовании скрытого мира, который окружающие не признают? Есть. Но, прежде чем ставить диагноз, давайте все-таки выясним, существует ли этот мир объективно. Потому что, если Хогвартс реален, это история о магии. Если нет – это уже совсем другая история. И именно в этом вся прелесть альтернативного разбора: мы берем сюжет фэнтези и намеренно рассматриваем его так, будто магического объяснения не существует. Получается весьма тревожная картина
 
🏰Что если Хогвартса не было❓
Представим альтернативную версию. Гарри по-прежнему живет в чулане. Родители погибли, его никто не защищает, он растет в атмосфере унижения и страха. И однажды у него появляется другой мир. Мир, в котором он не бесправный ребенок, а человек с особыми способностями. Мир, в котором у него есть друзья. Мир, в котором его ценят. Мир, в котором он не жертва чужой жестокости, а герой собственной истории. Звучит как литературный сюжет? Безусловно. Как возможная психологическая интерпретация? Тоже можно обсуждать. Но как реальный клинический вывод по одному описанию – нет. Психика не работает по схеме «тяжелое детство плюс необычные переживания равно шизофрения». Для диагностики нужны полноценная оценка симптомов, их длительности, динамики, функционирования и альтернативных объяснений. А для нашей версии нужен еще один специалист – сценарист. Потому что иначе откуда у нас триумфальная музыка на фоне? Что следовало сделать Дурслям?
Для начала перестать обращаться с ребенком как с нежелательным предметом интерьера. Затем обеспечить ему безопасность, нормальные условия жизни и медицинскую помощь, если для нее есть основания. Если ребенок сообщает о пугающих голосах, необычных переживаниях или убеждениях, которые мешают ему жить, нужно не высмеивать его и не запирать в чулане, а спокойно разобраться в происходящем и организовать профессиональную оценку. При остром состоянии, выраженной дезорганизации поведения или угрозе безопасности необходима срочная медицинская помощь

🪄Гарри Поттер: клинический разбор или что на самом деле было в чулане под лестницей

Так, любители Хогвартса, отойдите от экранов, сейчас мы немного испортим вам детство. Мы тут с коллегами провели консилиум, неофициальный, на кухне, под рюмкой чая. Пришли к выводу: возможно, нам продали величайшую сказку в истории литературы, хотя следовало сначала разобраться с анамнезом. Джоан Роулинг, конечно, писательница талантливая, но кое-что явно она нам явно недоговорила. Итак, товарищи, открываем историю болезни
 
📈Ономнэз зызнии
Мальчик, родители погибли, живет у родственников. Спит в чулане под лестницей. Социальная изоляция, психологическое насилие, хронический стресс. Родственники называют его ненормальным, относятся как к бесплатной рабочей силе и, судя по всему, считают заботой о ребенке тот факт, что его хотя бы не выставили на улицу. Депривация, психотравмирующая среда, отсутствие безопасной привязанности. Социальная служба? Не слышали. Опека? Формально есть. Здравый смысл? Видимо, тоже оставили в чулане. Уже на этом этапе к Дурслям возникают вопросы. Причем не только у психиатров, но и у любого человека, который хотя бы раз читал должностную инструкцию опекуна