Доктор Скворцов: РМЖ, онколог-маммолог, пластический хирург, СПБ

Реконструкция груди после органосохранной операции по поводу рак молочной железы. Результат реконструкции через 2 года.

Перед обследованием
У нас новая рубрика "Фраза, которая лечит/Фраза, которая поддерживает". А вы согласны с этими фразами? И, конечно, у вас есть свои. Ссылка на пост https://vk.ru/wall-211444126_9397

🌿 Ремиссия после РМЖ и мутация BRCA1/2: какие обследования нужны?

Эта памятка — для женщин после лечения рака молочной железы без отдалённых метастазов, с подтверждённым наследственным патогенным или вероятно патогенным вариантом BRCA1/2.

👩‍⚕ Плановые визиты к онкологу
• первые 3 года — каждые 3–6 месяцев;
• 4–5-й годы — каждые 6–12 месяцев;
• далее — ежегодно.

На приёме врач оценивает жалобы, область операции, сохранённую молочную железу, лимфоузлы и последствия лечения. Частота визитов может меняться в зависимости от ситуации.

🎯 Обследование груди зависит от операции
• После органосохраняющей операции:
обычно нужны ежегодная маммография обеих желёз и ежегодная МРТ с контрастированием.
• После удаления одной молочной железы:
оставшуюся железу обследуют ежегодно с помощью маммографии и МРТ с контрастированием. МРТ и маммографию можно разнести на полгода: например, МРТ весной, маммография осенью. Каждый метод выполняется раз в год.
• После удаления обеих молочных желёз:
плановые маммография и МРТ для поиска рака обычно не требуются. Основой остаётся осмотр, а при жалобах или изменениях — прицельная диагностика. Контроль целостности имплантов проводится отдельно.

УЗИ может дополнять обследование, но не заменяет МРТ и маммографию сохранённой железы.

🌸 Яичники и маточные трубы: важна не только диагностика
При BRCA1/2 повышен риск рака яичников и маточных труб.
Поэтому с онкогинекологом обсуждают риск-снижающее удаление обеих маточных труб и яичников после завершения планов на деторождение:
• BRCA1 — обычно в 35–40 лет;
• BRCA2 — обычно в 40–45 лет.

🚫 Что обычно не требуется «на всякий случай»?
При отсутствии симптомов и подозрительных находок после лечения раннего РМЖ обычно не рекомендуют регулярно выполнять:
• ПЭТ-КТ или КТ всего тела;
• сцинтиграфию костей;
• онкомаркеры CA 15-3 и CEA;
• УЗИ внутренних органов только для поиска метастазов.

BRCA-мутация сама по себе не меняет это правило. Такие проверки не доказали улучшения выживаемости. Но при жалобах или изменениях на осмотре врач назначит необходимые исследования — это уже диагностика по показаниям.

⚠ Когда не ждать планового приёма?
Если появилось уплотнение в груди или рубце, увеличились лимфоузлы, возникли стойкая нарастающая боль, необъяснимая одышка, похудение, длительное вздутие живота или быстрое насыщение — обратитесь к врачу. Эти симптомы не обязательно означают возвращение болезни, но требуют оценки.

Почему перестаёт работать лекарственная терапия при раке молочной железы?

❓ВОПРОС: Сначала лечение помогало: очаги уменьшались, самочувствие улучшалось. А теперь врач говорит, что нужно менять схему. Организм привык к лекарству?

✅ОТВЕТ: Чаще причина не в «привыкании» организма, а в устойчивости опухолевых клеток к лечению — резистентности. Она может возникать при химиотерапии, эндокринной, таргетной терапии и иммунотерапии. Но развивается не у всех и не в одинаковые сроки.

🔎 Почему это происходит?

1. Клетки одной опухоли могут отличаться друг от друга
Даже внутри одного очага клетки не полностью одинаковы. Большинство может быть чувствительно к препарату, а небольшая часть — обладать устойчивостью с самого начала.
Лечение подавляет чувствительные клетки. Устойчивые иногда сохраняются и со временем начинают преобладать. Это называют отбором устойчивых клеток.

2. В опухолевых клетках появляются изменения
Во время развития опухоли могут возникать генетические и другие изменения, которые позволяют ей расти несмотря на лечение.
Например, при гормонозависимом РМЖ изменения в гене **ESR1** могут сделать эстрогеновый рецептор активным даже при низком уровне эстрогенов. Тогда подавление их выработки ингибитором ароматазы может стать менее эффективным. Но это не означает, что все варианты эндокринного лечения исчерпаны.

3. Опухоль использует другие пути роста
Препарат блокирует определённый механизм, а клетки могут активировать другой. Иногда меняется количество или доступность мишени, на которую направлено лекарство.
Поэтому терапия, работавшая раньше, перестаёт достаточно сдерживать заболевание.

💊 Всегда ли дело в устойчивости?
Нет. На результат могут влиять вынужденные перерывы, проблемы с всасыванием, взаимодействия с другими лекарствами и БАДами. При лечении ингибитором ароматазы до менопаузы важно достаточное подавление функции яичников.

📋 Как понимают, что лечение больше не контролирует болезнь?
Врач сопоставляет:
— самочувствие и данные осмотра;
— изменения на КТ, МРТ и других исследованиях;
— лабораторные показатели;
— сроки лечения и особенности конкретного препарата.

Сохранение стабильных размеров очагов при метастатическом РМЖ тоже может быть хорошим результатом. А выраженность побочных эффектов не показывает эффективность: отсутствие тошноты или выпадения волос не означает, что препарат «не работает».

🧬 Что делают при подтверждённом прогрессировании?
Врач пересматривает план. Иногда нужна повторная биопсия: характеристики опухоли, включая ER, PR и HER2, могут отличаться от исходных. По показаниям исследуют определённые молекулярные изменения в ткани опухоли или крови — если результат поможет выбрать следующую терапию. Такие тесты нужны не всем и не заменяют остальные обследования.

Устойчивость к одному препарату не означает устойчивость ко всем. Может помочь другая гормональная схема, таргетный препарат, химиотерапия или другой подход. Выбор зависит от подтипа РМЖ, предыдущего лечения, темпа заболевания и общего состояния.

❤ Самое важное
Прогрессирование — не доказательство того, что вы «неправильно питались», недостаточно старались или слишком переживали. Даже правильно подобранное лечение со временем может перестать контролировать опухоль. И это не означает, что терапия была напрасной: период контроля заболевания имеет значение.

Заведующий отделением хирургического лечения опухолей молочной железы №2 Городского клинического онкологического диспансера Санкт-Петербурга Виталий Скворцов в прямом эфире канала Санкт-Петербург в программе «Петербург — город решений. Борьба с онкологией.» Ссылка на эфир https://vk.ru/wall-211444126_9321

❓ВОПРОС: Расскажите пожалуйста про стоматологию, что можно делать что нельзя во время химиотерапии и при таргетной и гормональной терапии?

✅ОТВЕТ: Во время противоопухолевого лечения зубы лечить можно, а при боли или инфекции — необходимо. Но безопасность зависит от конкретных препаратов, показателей крови и вмешательства: поставить пломбу и удалить зуб — разные по риску процедуры. Главное правило: не откладывать инфекцию «до окончания всей терапии», но и не проводить плановые травматичные процедуры без согласования.

✔Во время химиотерапии
Химиотерапия может снижать нейтрофилы и тромбоциты, повреждать слизистую. Это повышает риск инфекции, кровотечения и проблем с заживлением.
🔹Обычно допустимы по показаниям:
• осмотр, рентгенография зубов и КЛКТ;
• коррекция протеза, который натирает;
• пломбирование и лечение каналов — если состояние слизистой и показатели крови позволяют;
• местная анестезия: онкологический диагноз сам по себе её не запрещает.
🔹Требуют согласования с онкологом:
• удаление зуба;
• вскрытие гнойного очага;
• хирургическое лечение дёсен;
• глубокая поддесневая чистка и другие вмешательства с вероятным кровотечением.
🔹Антибиотики нужны не всем: их назначают по признакам инфекции и индивидуальному риску. Сам факт химиотерапии или наличие венозного порта не означают обязательной антибиотикопрофилактики.

✔Во время таргетной терапии
• Трастузумаб и пертузумаб без химиотерапии обычно не создают таких же ограничений, как цитотоксическое лечение. Но учитывают сопутствующие препараты и состояние сердца.
• Палбоциклиб, рибоциклиб, абемациклиб могут влиять на показатели крови; перед инвазивным лечением требуется их оценка.
• Трастузумаб дерукстекан и трастузумаб эмтанзин могут снижать показатели крови — их нельзя считать «лёгкой терапией» только потому, что они направлены на мишень.
• Антиангиогенные препараты могут ухудшать заживление ран, поэтому сроки хирургических вмешательств согласовывают отдельно.
• Некоторые препараты, например эверолимус, могут вызывать выраженный стоматит.

✔Во время эндокринной терапии
Тамоксифен, ингибиторы ароматазы и подавление функции яичников сами по себе обычно не мешают стандартному стоматологическому лечению. Можно лечить кариес и каналы, проводить профессиональную гигиену, протезирование и при необходимости удаление зубов. Отменять эти препараты перед обычным стоматологическим вмешательством, как правило, не требуется.
❗Но есть важное исключение: одновременно с эндокринной терапией могут назначаться препараты для костей, которые существенно меняют тактику. Это золедроновая кислота, другие бисфосфонаты и деносумаб
Эти препараты применяют при метастазах в костях, остеопорозе и иногда в составе послеоперационного лечения РМЖ. Они связаны с риском лекарственного остеонекроза челюсти. Риск зависит от препарата, дозы, частоты введения и длительности лечения; он выше при онкологических режимах для костных метастазов.
🔹На их фоне:
• осмотры, пломбы, лечение каналов и бережная гигиена обычно возможны;
• удаления и операции на челюсти требуют специального планирования;
• плановую имплантацию при высокодозной онкологической терапии обычно не рекомендуют;
• инфекционный зуб нельзя просто оставлять без лечения из-за страха осложнений.

💚Как получить консультацию и задать вопрос-приоритет vk.ru/wall-211444126_4935
Обо мне vk.com/wall-211444126_3880
Не забывайте подписываться на мое сообщество vk.com/doktor_skvortsov

Фолиевая кислота (Вит.В9) и РМЖ. Да или Нет❓
Тема до сих пор дискуссионная, поэтому, давайте разбираться вместе. Что нам говорят исследования? Рекомендую пост моей коллеги Захаровой Полины Александровны https://vk.ru/wall2860874_12281

центре, специализирующемся на лечении РМЖ.

💚Как получить консультацию и задать вопрос-приоритет vk.ru/wall-211444126_4935
Обо мне vk.com/wall-211444126_3880
Не забывайте подписываться на мое сообщество vk.com/doktor_skvortsov

❓ВОПРОС-ПРИОРИТЕТ: Поставлен диагноз рак молочной железы. Возраст 39 лет. Перед операцией назначена тестовая гормонотерапия тамоксифеном на 3 недели. В анамнезе варикозное расширение вен нижних конечностей. Можно ли в этом случае принимать Тамоксифен? Стадия T2N1M0 (N1 подтвержден биопсией лимфоуза), G2. ИГХ: ER и PR по 8 баллов, ki67-35%, HER2 отрицательный. Врач сказал, что возможно химиотерапии не будет. Допустимо ли при моем виде РМЖ только гормонотерапии? И может ли после операционной гистологии рак кардинально измениться?

✅ОТВЕТ: Коротко: варикоз без тромбозов обычно не запрещает тамоксифен, но его приём непосредственно перед операцией требует согласования с хирургом. А в 39 лет при T2 и подтверждённом биопсией N1 отказ от химиотерапии нельзя обосновать только высокой гормоночувствительностью или хорошим ответом на три недели тамоксифена.

А теперь подробно по всем пунктам.

✔ 1. Можно ли принимать тамоксифен при варикозе?
Неосложнённый варикоз — не абсолютное противопоказание. Важно, были ли у вас тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии или тромбофлебит поверхностных вен.
Тамоксифен повышает риск венозных тромбозов приблизительно в 2–3 раза относительно исходного риска. Операция и снижение подвижности дополнительно увеличивают этот риск.
Поскольку операция планируется сразу после курса, заранее уточните у онколога и хирурга, до какого дня принимать препарат и какая профилактика тромбозов нужна.
УЗИ вен назначают по симптомам и анамнезу; нормальная коагулограмма не гарантирует отсутствия риска тромбоза. Самостоятельно принимать аспирин или антикоагулянты «для профилактики» не следует.
Новый односторонний отёк и боль в ноге требуют срочного осмотра, внезапная одышка или боль в груди — вызова скорой помощи.

✔ 2. Можно ли обойтись эндокринной терапией без химиотерапии?
Высокие ER и PR означают, что эндокринная терапия — обязательная важная часть вашего лечения, но не доказывают, что химиотерапия не нужна.
В вашей ситуации значение имеют:
• возраст 39 лет и, если цикл сохранён, пременопаузальный статус;
• размер опухоли T2;
• доказанный метастаз в регионарном лимфоузле;
• G2 и Ki-67 35%.
При сохранённой функции яичников и подтверждённом N1 химиотерапия обычно рекомендуется или как минимум должна серьёзно обсуждаться на консилиуме. В исследовании RxPONDER у женщин до менопаузы с HR-положительным/HER2-отрицательным РМЖ и 1–3 поражёнными узлами добавление химиотерапии улучшало результаты даже при невысоком геномном риске — Oncotype DX 0–25.
Часть пользы химиотерапии у молодых женщин может быть связана с подавлением функции яичников. Но считать подавление яичников вместе с эндокринной терапией доказанно равноценной заменой химиотерапии для всех таких пациенток нельзя.

✔ 3. Что показывает трёхнедельная «тестовая» терапия?
Она может использоваться для оценки биологического ответа — прежде всего изменения Ki-67. Однако:
Снижение Ki-67 показывает чувствительность опухоли к лечению, но само по себе не является достаточным основанием для отказа от химиотерапии у молодой женщины с N1.
❗Доказательства для такого выбора тактики ограничены, особенно до менопаузы. Не рекомендуется рутинная предоперационную эндокринная терапия у пременопаузальных пациенток вне клинических исследований!!! Я думаю, что у Вас она назначена именно в рамках клинического исследования!

✔ 4. Может ли послеоперационная гистология кардинально измениться?
После операции могут измениться сведения о:
• размере и количестве опухолевых очагов;
• числе поражённых лимфоузлов;
• степени злокачественности и сосудистой инвазии;
• Ki-67, реже — ER, PR и HER2.
После тамоксифена снижение Ki-67 может отражать лечебный эффект. Значительные расхождения в ER/PR или HER2 требуют сопоставления и иногда пересмотра препаратов в специализированной лаборатории.

Фраза «возможно, химиотерапии не будет» может быть предварительной. Но если решение об отказе будет основано преимущественно на снижении Ki-67 после тамоксифена, надо получить второе мнение в профильном экспертном