Медицинский логопед / Реабилитация речи и глотания

15 лет назад я хотела быть психологом. А теперь разбираюсь, почему человек не может проглотить воду. Ну, почти 😂
Когда я поступала в институт, у меня был чёткий план: стать психологом.
Я представляла, как буду сидеть с людьми, разговаривать на душевные темы, разбираться в их переживаниях. В общем, всё как я люблю!
Но тут в дело вмешалась декан факультета.
Она объяснила, что, поступив на логопеда, я смогу получить сразу несколько специальностей: сначала дефектолога и логопеда, а потом ещё и на психолога переучиться.
Звучало убедительно.
А я, как человек, которому иногда проще согласиться, чем сказать «нет», подумала: «Ну, а почему бы и нет?»
И пошла.
Вот так, друзья, иногда строится карьера. Не по профориентации, не по призванию, а потому что декан убедительно поговорила. 😂
И знаете что? Институт оказался одним из лучших периодов моей жизни!
Учёба давалась легко, времени хватало на всё. Я успела:
✔️ Параллельно поступить в Московский институт управления и почти сразу понять, что это вообще не моё.
✔️ Поучаствовать в патриотическом движении «Наши» и поездить по России.
✔️ Выйти замуж.
✔️ Поработать волонтёром.
✔️ Заняться ещё кучей всего, о чём сейчас даже вспоминать утомительно.
И всё это время я, между прочим, не собиралась становиться логопедом!
Под конец института у меня был план остаться на кафедре. Всё шло по плану, пока из республиканской больницы не пришёл запрос на двух логопедов в неврологию.
И тут я такая:
«Медицина? Неврология? А это уже интересно!»
Диплом получила, практически на следующий день вышла на работу. И всё. Понеслось!
Сначала работала в неврологическом отделении, потом на базе этой же больницы перешла в региональный сосудистый центр.
Вот там и началась моя настоящая медицинская история. Пациенты после инсультов, афазия, сложные случаи, постоянное обучение… И всё большее понимание, что я, кажется, оказалась именно там, где нужно.
А потом я ушла в декрет.
И вот тут, как известно, начинается отдельная глава жизни. 😂
Декрет, как мы все знаем, время крайне нестабильное для женской психики. Особенно когда в голове куча идей, планов и внезапных решений.
И было принято решение: переезжаем в Краснодар!
В 2016 году я оказалась в новом городе. С больницей сразу не сложилось, но сидеть без дела я не привыкла.
Поэтому решила открыть свой детский клуб.
Развивашки, логопед, психолог. Всё в одном месте. И всё это, конечно, я одна. 😄
Получилось хорошо. Даже очень. Но душа всё равно просилась в больницу.
И однажды позвонил Дмитрий Юрьевич, наш теперь уже доктор ФРМ, а тогда ещё обычный невролог (да не обычный конечно, лучший😉).
Как он меня нашёл? Не спрашивайте. Это, видимо, отдельная медицинская тайна.
Позвонил и предложил работу.
И вот тут я понеслась в ККБ № 2!
Неслась так, что, кажется, до сих пор не остановилась. Работаю там по сей день.
Слава Богу, всё сложилось: замечательный коллектив, интересная работа, пациенты, постоянное обучение и профессиональный рост.
Правда, есть нюанс: живу я на другом конце города. А Краснодарские пробки… Ну, это отдельная форма реабилитации. Иногда до работы доезжаешь уже с приобретённым реабилитационным потенциалом. 😂
Но несмотря на всё это, я по-прежнему с удовольствием еду на работу (тем более, что сейчас мне есть чем заняться в дороге: пишу посты🫰)
И вот теперь, спустя 15 лет, я медицинский логопед. Работаю с афазией, дисфагией, нейрореабилитацией и взрослыми пациентами.
А ведь я просто хотела быть психологом и беседовать с людьми на душевные темы!
В итоге беседую. Только теперь ещё и объясняю, почему вода может быть небезопасной, зачем нужна оценка глотания и почему «ну он же раньше нормально ел» не всегда аргумент.
Мораль?
Иногда жизнь знает о твоём профессиональном предназначении больше, чем ты сама.
А иногда просто нужно вовремя согласиться с деканом, пережить декрет и однажды ответить на телефонный звонок. 😂
Коллеги, а вы сразу знали, кем хотите стать? Или тоже попали в профессию по принципу «ну, раз уж так получилось»?

🚩 RED FLAGS ПРИ ОЦЕНКЕ ГЛОТАНИЯ: ЗАМЕТИТЬ, НО НЕ ПЕРЕПУГАТЬСЯ

Когда оцениваем глотание, есть симптомы, которые заставляют нас насторожиться. Но есть и другая крайность: увидеть один тревожный признак и сразу решить, что у пациента аспирация.

Давайте разберёмся, на что действительно стоит обращать внимание и что делать дальше.

🔴 Что должно насторожить?

▪️ Кашель или покашливание во время и после глотка.
▪️ Влажный, булькающий голос после еды или питья.
▪️ Изменение дыхания, одышка, десатурация.
▪️ Затрудненное начало глотка, несколько попыток на один болюс.
▪️ Остатки пищи за щекой, на языке, в полости рта.
▪️ Скопление слюны, нарушение управления секретом.
▪️ Повторные пневмонии в сочетании с другими признаками нарушения глотания.

Но самое интересное начинается дальше.

🧭 Увидели red flag. Что делаем?

Не ставим диагноз по одному симптому и не бежим проверять пациента водой.

Сначала оцениваем общее состояние: сознание, бодрствование, дыхание, стабильность.

Затем собираем анамнез, проводим клиническую оценку глотания и определяем, допустима ли проба с пищей или жидкостью.

Если есть признаки небезопасности, выраженное нарушение управления секретом или дыхательная нестабильность, пробу не проводим только ради того, чтобы «посмотреть, как он проглотит».

При обоснованном подозрении на аспирацию обсуждаем с командой МДРК необходимость FEES или VFSS и дальнейшую тактику.

⚠️ А теперь самое важное: почему не каждый red flag нужно воспринимать буквально?

Потому что кашель не всегда связан с аспирацией.
Влажный голос не доказывает попадание пищи в дыхательные пути.
Десатурация сама по себе не является диагностическим признаком аспирации.

И наоборот: пациент может не кашлять, не менять голос и при этом аспирировать.

Это и есть "немая аспирация" — попадание содержимого в дыхательные пути без явных защитных реакций, например кашля.

Поэтому отсутствие тревожных признаков не равно безопасному глотанию, а наличие одного из них не равно диагнозу «дисфагия».

Red flag — это не приговор и не повод автоматически запретить питание. Это повод остановиться, подумать и оценить ситуацию шире.

Мы не просто ищем симптомы. Мы пытаемся понять, что происходит с глотанием конкретного пациента и насколько безопасно для него питание.

И вот здесь клиническое мышление медицинского логопеда действительно решает многое. 🩺

Коллеги, а какой red flag в вашей практике чаще всего заставляет пересмотреть тактику ведения пациента?

🩺 Продолжаем разбираться в шкалах оценки дисфагии. На очереди FILS!
Коллеги, помните, мы с вами уже обсуждали MASA, КИМ и V-VST? Разбирались, для чего нужна каждая методика, что именно мы оцениваем и почему одной шкалы для полноценной клинической картины бывает недостаточно.
Но есть ещё один инструмент, на который хочется обратить внимание, особенно в работе с пациентами после инсульта и в процессе нейрореабилитации, — FILS (Food Intake LEVEL Scale).
📌 Что оценивает FILS?
Эта шкала позволяет определить уровень перорального питания пациента: насколько он способен получать пищу через рот, требуется ли ему альтернативный способ питания и как меняется ситуация по мере восстановления.
И здесь есть важный нюанс!
Мы можем оценивать непосредственно глотание, выявлять клинические признаки дисфагии, анализировать безопасность и эффективность глотка. А можем смотреть на другой аспект: насколько пациент реально вернулся к питанию через рот?
Это связанные, но не одинаковые задачи.
FILS помогает описать именно уровень пищевого потребления. При этом она не заменяет полноценную оценку глотания и не позволяет самостоятельно сделать вывод о безопасности питания.
💡 Почему мне интересна эта шкала?
Потому что в реабилитации важно отслеживать не только нарушения, но и функциональные изменения. Получает ли пациент питание через рот? Сохраняется ли необходимость в зондовом питании? Есть ли продвижение к самостоятельному приёму пищи?
Именно такие вопросы помогают видеть динамику восстановления, а не просто фиксировать наличие дисфагии.
Конечно, FILS не существует отдельно от клинической оценки, инструментальных методов исследования и общей картины состояния пациента. Каждый инструмент отвечает на свой вопрос, и наша задача как специалистов заключается в том, чтобы правильно их сочетать.
А теперь вопрос к вам, коллеги! 👇
Кто использует FILS в своей практике? Насколько удобно вам отслеживать с её помощью динамику восстановления перорального питания? И какие шкалы вы чаще всего используете в отделениях медицинской реабилитации?
Давайте обсудим! 🩵

"Коллеги, как вы все успеваете?)"🤔

В последнее время я всё чаще оказываюсь по другую сторону привычной работы: не только занимаюсь пациентами, читаю профессиональную литературу и осваиваю новые методы, но и готовлю материалы для выступлений, продумываю доклады, собираю информацию и пытаюсь уместить всё важное в слайды. И это, скажу я вам, отдельный вид логопедической реабилитации! 😂
На самом деле мне нравится эта движуха. Когда готовишься к конференции или пишешь статью, приходится заново пересматривать то, что вроде бы уже хорошо знаешь. Где-то находишь новые данные, где-то меняешь собственное мнение, а где-то понимаешь, что вопрос гораздо сложнее, чем казалось на первый взгляд.
Но есть одна маленькая проблема: мне катастрофически не хватает 24 часов в сутках! 😂 Мне бы побольше. Желательно часов 36, а лучше все 48!
Потому что я хочу не только работать, читать, изучать, писать статьи и готовить доклады, но и успевать жить: гулять, открывать новые места, пить кофе на улице, проводить больше времени с ребёнком, сходить с ним на баскетбольный матч, подольше погулять с собакой или просто приготовить дома суп, не делегируя это очередной раз супругу. 😂 В общем, мне бы часов 36 в сутках, и, кажется, я бы нашла, чем занять каждое!
И вот мне интересно!
💬 Вы участвуете в конференциях?
📝 Пишете статьи, готовите доклады, делитесь своим опытом? Или пока только присматриваетесь к этому всему?
А главное, как вы находите баланс между профессиональными амбициями и обычной жизнью? Удаётся ли вам всё это совмещать или вы тоже периодически мечтаете добавить к суткам ещё часов двадцать?
Давайте делиться опытом. Вдруг у кого-то есть секретный способ растягивать время? Очень бы пригодился! 😂☕️

🩺 Должен ли медицинский логопед проводить гигиеническую обработку полости рта?

Коллеги, давайте честно разберёмся. Особенно те, кто работает с пациентами с дисфагией.

Мы все знаем, насколько важна гигиена полости рта у таких пациентов. Остатки пищи, налёт, скопление слюны и секрета могут повышать риск осложнений, в том числе аспирационной пневмонии. Тут, думаю, спорить никто не будет.

Но вот вопрос: кто должен непосредственно проводить обработку полости рта? И обязан ли это делать медицинский логопед?

Давайте разделим эти понятия.

🔹 Что делает медицинский логопед?

Оценивает состояние полости рта в рамках обследования глотания, обращает внимание на скопление секрета и остатков пищи, учитывает состояние слизистых и языка при проведении реабилитации. Обучает пациента и родственников необходимым навыкам, объясняет, почему гигиена так важна при дисфагии.

🔹 А кто чистит зубы, удаляет остатки пищи и проводит повседневный гигиенический уход, если пациент сам этого сделать не может?

Как правило, эти обязанности относятся к уходу за пациентом и выполняются соответствующим медицинским персоналом в соответствии с должностными инструкциями и порядком работы отделения.

Так должен ли медицинский логопед сам обрабатывать полость рта?

Вот здесь самое важное: наличие у пациента дисфагии не означает автоматически, что вся процедура гигиенического ухода становится обязанностью логопеда. Чтобы ответить однозначно применительно к конкретному специалисту, нужно смотреть действующие нормативные требования, должностную инструкцию и локальные документы медицинской организации.

При этом обнаружить проблему и пройти мимо неё, конечно, нельзя. Если во рту осталась пища или скопился секрет, необходимо оценить ситуацию и организовать необходимую помощь с учётом состояния пациента и своей компетенции.

🩵 А теперь давайте обсудим, как это устроено у вас.

Коллеги, вы сами проводите гигиеническую обработку полости рта пациентам с дисфагией или этим занимается медицинская сестра?

И ещё интереснее: прописана ли эта обязанность в вашей должностной инструкции или всё держится на принципе «ну, кто же ещё это сделает»?

Очень хочется услышать, как организована работа в разных отделениях. Давайте делиться реальным опытом!

🧳 Что должно быть в чемоданчике медицинского логопеда?
Если вы думаете, что медицинскому логопеду достаточно зеркала, шпателя и картинок, то у меня для вас новости! 😂
Наш чемоданчик иногда напоминает филиал диагностического кабинета, магазина канцтоваров и маленького склада wb на все случаи жизни.
👅 Для обследования: фонарик, шпатели, перчатки, салфетки и другие необходимые расходные материалы.
🥤 Для оценки глотания: одноразовые стаканчики, одноразовые ложки, мерные ёмкости, пульсоксиметр, загуститель жидкостей и материалы для проведения диагностических проб по показаниям.
🗣 Для диагностики речи: картинки, карточки для называния, понимания обращённой речи, повторения, чтения и письма. Блокноты, ручки, распечатанные диагностические материалы. Много материалов! И ещё немножко, на всякий случай. 😂
🧠 Для восстановления коммуникации: алфавит, пиктограммы, карточки с потребностями, фотографии предметов и ситуаций из повседневной жизни. Потому что иногда карточка «Хочу пить» важнее десяти красивых пособий.
🧼 Для безопасности: антисептик, средства индивидуальной защиты, одноразовые материалы и всё необходимое по правилам отделения.
📦 И отдельная категория, без которой невозможно представить настоящего логопеда, это коробки от конфет! 🤣
Красивые, удобные, практичные коробочки, в которых можно хранить карточки, картинки, мелкие пособия и прочие бесценные сокровища. Выбрасывать такую коробку? Да вы что! Она же идеально подходит для материалов! А если крышка ещё и закрывается как надо, то это практически профессиональное приобретение года.
Мне кажется, эта любовь к коробкам передаётся логопедам ещё с института. Мы можем забыть купить себе что-нибудь нужное, но пройти мимо красивой коробки от конфет и не подумать, как её приспособить для работы, просто не способны! 😂
А вообще, содержимое чемоданчика зависит от того, где работает медицинский логопед: в неврологии, реанимации, отделении медицинской реабилитации или амбулаторно. И, конечно, от того, с какими нарушениями мы работаем.
Коллеги, признавайтесь! 👇
Что всегда лежит в вашем чемоданчике? И главное: сколько у вас коробок от конфет, в которых хранится все самое важное? 🤣❤️

Глубокая диагностика в реабилитации: Нижняя челюсть и ВНЧС (височно-нижнечелюстной сустав) 🦷🦴

Для непосвященных это просто «то, чем мы жуем». Для медицинского логопеда в стационаре состояние нижней челюсти и ВНЧС — это маркер работы тройничного (V пара) и лицевого (VII пара) нервов, мышечного баланса и готовности пациента к безопасному жеванию и внятной речи. Если челюсть зажата, «съехала» в сторону или не открывается вовсе — никакой красивой артикуляции и безопасного глотка не будет.

Разбираем диагностику нижней челюсти и ВНЧС досконально и по полочкам!

🔎 Техника осмотра: Как правильно смотреть?

Для обследования нам понадобятся шпатель, перчатки и пара чувствительных пальцев (для пальпации сустава). Осмотр проводим в несколько этапов:

1. В покое: Оцениваем положение челюсти. Приоткрыт ли рот? Смещена ли челюсть вбок? Есть ли привычное напряжение жевательных мышц (жевательной и височной)?
3. Пальпация ВНЧС: Аккуратно кладем указательные пальцы перед козелками ушей с обеих сторон и просим его медленно открыть и закрыть рот. Оцениваем симметричность движений головки сустава, наличие щелчков, хруста или боли.

3. В движении (открывание и закрывание): Оцениваем амплитуду. В норме рот открывается свободно на ширину 3–4 сомкнутых пальцев пациента (примерно 4–5 см).
5. Боковые движения и выдвижение: Просим пациента подвигать челюстью влево-вправо и выдвинуть вперед.
7. С сопротивлением (оценка силы): Просим пациента приоткрыть рот и попытаться закрыть его, а мы шпателем или рукой аккуратно препятствуем этому. Затем оцениваем сила при боковых смещениях.

📊 Что оценивает медицинский логопед? (Критерии и параметры)

Девиация и зигзаг при открывании (Траектория движения)

• В норме: Челюсть опускается строго по вертикальной средней линии.

• Девиация: При открывании рта челюсть уходит в сторону (часто в паретичную сторону из-за слабости крыловидных мышц) и остается там.

• Зигзаг: Челюсть при открывании сначала уводит в одну сторону, потом в другую. Это классический признак дискоординации или проблемы с суставным диском ВНЧС.

Мышечный тонус жевательной мускулатуры

• Спастичность (гипертонус): Челюсть «мертвой хваткой» сжата, зубы стиснуты, открыть рот пациенту вручную сложно или невозможно (тризм). Часто бывает при тяжелых поражениях мозга или после судорог.

• Атония / гипотония: Рот постоянно полуоткрыт, челюсть буквально «падает» вниз, пациенту тяжело ее удерживать, слюна течет из-за несмыкания губ.

Ограничение подвижности

• Ограниченное открывание рта (тугоподвижность). Пациент не может открыть рот шире, чем на 1–2 см. Это может быть следствием неврологического спазма, длительного нахождения на ИВЛ или проблем с самим суставом.

Состояние ВНЧС (Щелчки и блокировки)

• Если при открывании рта слышен щелчок или хруст, а челюсть «пощелкивает» или заклинивает наотмашь — это дисфункция ВНЧС.

У неврологических больных это часто усугубляется асимметрией тонуса жевательных мышц с левой и правой стороны.

🛠 Что мы с этим делаем? (Коррекционный этап)

Диагностика ради диагностики нам не нужна. Если мы выявили проблемы с челюстью, в работу включается арсенал медицинской логопедии:

• При спастичности и тризме: Дифференцированный расслабляющий массаж жевательных мышц (внутриротовой и наружный), мягкие постизометрические релаксации (ПИР) - но я, честно говоря, их не применяю, если кто-то из вас применяет, интересно бяло бы послушать🙂 и  плавные пассивные движения.

• При вялости и гипотонии: Активизирующий (тонизирующий) массаж, стимуляция жевательных рефлексов, легкое сопротивление при открывании рта.

• При ограничении открывания: Постепенное, бережное расширение амплитуды движений