Россия
Что все же эффективнее для аугментации антидепрессантов при депрессии - препараты или плацебо?
Недавний сетевой метаанализ сравнил пять атипичных антипсихотиков, одобренных для аугментации при большом депрессивном расстройстве.
https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/article-abstract/2848529
Луматеперон оказался самым эффективным антипсихотиком для аугментации антидепрессантов. Но если заглянуть в отдельные исследования, картина становится гораздо интереснее.
По вероятности ответа относительно плацебо вышло так:
Луматеперон — относительный риск 1,72
Арипипразол — 1,53
Брекспипразол — 1,38
Карипразин — 1,20
Кветиапин XR — 1,15
На первый взгляд всё однозначно.
А теперь интересная деталь.
Доля ответивших в регистрационном исследовании луматеперона:
45,6% — луматеперон
24,0% — плацебо
И в исследовании кветиапина XR 300 мг:
57,8% — кветиапин
46,3% — плацебо
Плацебо в исследовании кветиапина сработало почти так же, как луматеперон в собственном исследовании. Препарат с последнего места по абсолютной доле ответа обгоняет лидера на двенадцать пунктов.
Разгадка в том, кого вообще допускали до рандомизации.
В программе луматеперона был жёсткий отбор. Пациента не рандомизировали, если между скринингом и базовым визитом балл MADRS или QIDS-SR-16 падал на 25% и больше. Тех, кто уже начал заметно улучшаться, отсеивали заранее — а именно они потом дают значительную часть плацебо-ответа.
Казалось бы, объяснение найдено. Но дальше становится ещё интереснее.
У арипипразола и брекспипразола фильтр был жёстче. Перед рандомизацией все пациенты восемь недель вслепую получали плацебо поверх своего антидепрессанта, и дальше проходили только те, кто за это время не ответил. Ответившие оставались на плацебо до конца исследования и в анализ не попадали.
Результат виден сразу. Доля ответа в плацебо-группах пяти программ:
14,5% — брекспипразол
17,4% — арипипразол
24,0% — луматеперон
34,9% — карипразин
46,3% — кветиапин XR
Разброс в 3,2 раза. У кветиапина XR предварительного отсева не было вовсе, поэтому в плацебо-группу спокойно попадали пациенты со спонтанным улучшением, регрессией к среднему и выраженным эффектом ожидания.
И вот здесь ключевой момент. Относительный риск — это деление доли ответа на препарате на долю ответа на плацебо. Знаменатель различается втрое, и это различие уходит прямо в рейтинг.
Информативнее смотреть, насколько препарат обошёл собственное плацебо внутри своего исследования. В процентных пунктах:
Луматеперон +21,6
Арипипразол +15,0
Кветиапин XR +11,5
Карипразин +9,1
Брекспипразол +8,7
Теперь понятно, почему арипипразол и кветиапин разошлись в метаанализе так далеко. Пятнадцать пунктов на базе 17,4% дают отношение 1,86, одиннадцать с половиной на базе 46,3% — только 1,25. Прибавка сопоставимая, отношение разное.
Сам пример стоит запомнить. Проценты ответа без контекста дизайна вводят в заблуждение сильнее, чем кажется. А метрика, которой меряют эффект, способна переставить препараты местами.
Недавний сетевой метаанализ сравнил пять атипичных антипсихотиков, одобренных для аугментации при большом депрессивном расстройстве.
https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/article-abstract/2848529
Луматеперон оказался самым эффективным антипсихотиком для аугментации антидепрессантов. Но если заглянуть в отдельные исследования, картина становится гораздо интереснее.
По вероятности ответа относительно плацебо вышло так:
Луматеперон — относительный риск 1,72
Арипипразол — 1,53
Брекспипразол — 1,38
Карипразин — 1,20
Кветиапин XR — 1,15
На первый взгляд всё однозначно.
А теперь интересная деталь.
Доля ответивших в регистрационном исследовании луматеперона:
45,6% — луматеперон
24,0% — плацебо
И в исследовании кветиапина XR 300 мг:
57,8% — кветиапин
46,3% — плацебо
Плацебо в исследовании кветиапина сработало почти так же, как луматеперон в собственном исследовании. Препарат с последнего места по абсолютной доле ответа обгоняет лидера на двенадцать пунктов.
Разгадка в том, кого вообще допускали до рандомизации.
В программе луматеперона был жёсткий отбор. Пациента не рандомизировали, если между скринингом и базовым визитом балл MADRS или QIDS-SR-16 падал на 25% и больше. Тех, кто уже начал заметно улучшаться, отсеивали заранее — а именно они потом дают значительную часть плацебо-ответа.
Казалось бы, объяснение найдено. Но дальше становится ещё интереснее.
У арипипразола и брекспипразола фильтр был жёстче. Перед рандомизацией все пациенты восемь недель вслепую получали плацебо поверх своего антидепрессанта, и дальше проходили только те, кто за это время не ответил. Ответившие оставались на плацебо до конца исследования и в анализ не попадали.
Результат виден сразу. Доля ответа в плацебо-группах пяти программ:
14,5% — брекспипразол
17,4% — арипипразол
24,0% — луматеперон
34,9% — карипразин
46,3% — кветиапин XR
Разброс в 3,2 раза. У кветиапина XR предварительного отсева не было вовсе, поэтому в плацебо-группу спокойно попадали пациенты со спонтанным улучшением, регрессией к среднему и выраженным эффектом ожидания.
И вот здесь ключевой момент. Относительный риск — это деление доли ответа на препарате на долю ответа на плацебо. Знаменатель различается втрое, и это различие уходит прямо в рейтинг.
Информативнее смотреть, насколько препарат обошёл собственное плацебо внутри своего исследования. В процентных пунктах:
Луматеперон +21,6
Арипипразол +15,0
Кветиапин XR +11,5
Карипразин +9,1
Брекспипразол +8,7
Теперь понятно, почему арипипразол и кветиапин разошлись в метаанализе так далеко. Пятнадцать пунктов на базе 17,4% дают отношение 1,86, одиннадцать с половиной на базе 46,3% — только 1,25. Прибавка сопоставимая, отношение разное.
Сам пример стоит запомнить. Проценты ответа без контекста дизайна вводят в заблуждение сильнее, чем кажется. А метрика, которой меряют эффект, способна переставить препараты местами.