Lex in Medicina | Закон в медицине. Доступно о сложном

❓ МИФ ИЛИ ЗАКОН
Сильные обезболивающие назначают только онкологическим больным, а для врача это всегда риск

💊 Вчера мы говорили об утрате наркотических препаратов. Сегодня — о другой стороне той же темы: о страхе назначать их вообще. Нередко коллеги считают, что наркотический анальгетик допустим только при онкологии, а любое такое назначение грозит проверками и уголовным делом. Разберём, что на самом деле сказано в нормах.

⚖️ Вердикт: миф.

📋 Что говорит закон
Статья 19 Федерального закона № 323-ФЗ закрепляет право пациента на облегчение боли, в том числе с применением наркотических и психотропных лекарственных препаратов. Конкретные категории пациентов в законе не перечисляются: решающим является наличие показаний, а не диагноз «онкология». В разъяснениях Минздрава (письмо от 20.09.2022 № 25-4/9317) прямо отмечено, что доступ к обезболиванию нередко затруднён из-за излишне жёстких внутренних приказов организаций и страха уголовной ответственности за неверно выписанный рецепт, и что необоснованный отказ в обезболивании может повлечь административные штрафы для должностных лиц и организаций.

👨‍⚕️ Кто и как вправе назначать
Назначают лечащий врач, а также фельдшер или акушерка при возложении на них полномочий лечащего врача (приказ Минздрава № 1094н). Для амбулаторных пациентов действуют следующие правила:
▪️ повторное назначение при болевом синдроме, нарушениях сна, судорогах, тревожных расстройствах и других состояниях врач вправе сделать самостоятельно, без врачебной комиссии (п. 33);
▪️ решение врачебной комиссии при первичном назначении требуется лишь в том случае, если так решил руководитель организации (п. 32);
▪️ количество препарата в одном рецепте не должно превышать установленного, а рецепт, оформленный с нарушением порядка, считается недействительным (пп. 13, 25).

😨 Откуда берётся страх
Уголовная ответственность связана не с обоснованным назначением, а с незаконной выдачей или подделкой рецептов (ст. 233 УК РФ) и с нарушением правил оборота препаратов (ст. 228.2 УК РФ). Обоснованное назначение при наличии показаний, оформленное по порядку и подтверждённое записями в медицинской карте, к таким составам не относится. Риск создаёт не сама терапия, а небрежное оформление.

🔄 Что меняется
Правительство утвердило план мероприятий до 2030 года по повышению доступности наркотических обезболивающих. Он предусматривает анализ действующих норм и подготовку поправок, обновление клинических рекомендаций по лечению боли до конца 2026 года, а также пересмотр нормативов потребности и правил распределения и отпуска препаратов до марта 2027 года. Новые правила назначения этим планом сами по себе не вводятся, о конкретных нормах сообщим по мере их утверждения.

✅ Что делать врачу
1. Назначать по показаниям и подробно описывать в карте боль, её оценку и обоснование выбора препарата.
2. Сверять оформление рецепта с порядком: бланк, количество, отсутствие исправлений.
3. При затруднениях обращаться к заведующему отделением или председателю врачебной комиссии, а не отказывать пациенту.
4. Если внутренние требования организации кажутся избыточными, обсудить с руководством их соответствие порядку: диалог обычно приводит к более понятному для всех регламенту.

📌 Итог
Право на облегчение боли не зависит от диагноза. Обоснованное, правильно оформленное назначение защищает и пациента, и врача, а необоснованный отказ в обезболивании сам становится источником ответственности.

🛠 ПРАКТИКА
Утрата наркотического препарата: что сделать, чтобы не отвечать по уголовной статье

💊 Работа с наркотическими и психотропными препаратами — одна из самых чувствительных зон врачебной и сестринской практики. Разбитая ампула в процедурном кабинете или расхождение при пересчёте нередко вызывают у сотрудника страх уголовной ответственности. С 2021 года закон устроен иначе, и знание порядка действий защищает и работника, и организацию.

⚖️ Что говорит закон
Статья 228.2 УК РФ устанавливает ответственность за нарушение правил оборота наркотических средств и психотропных веществ, если оно повлекло их утрату. Субъект — лицо, на которое возложена обязанность соблюдать эти правила. По части 1 предусмотрен, в частности, штраф до 120 000 рублей. Вместе с тем примечание к статье, введённое в 2021 году, гласит: она не применяется к неосторожному нарушению правил при осуществлении медицинской деятельности, повлёкшему утрату, если утрата не причинила вреда охраняемым уголовным законом интересам. Факт утраты при этом фиксируется комиссией в порядке, установленном Минздравом.

📋 Как фиксируется утрата
Порядок утверждён приказом Минздрава № 1005н, он действует с 1 марта 2022 года.
▪️ В организации приказом руководителя создаётся постоянная комиссия: не менее трёх человек, включая председателя.
▪️ Работник, утративший препарат, подаёт заявление председателю комиссии в течение 12 часов с момента обнаружения утраты или события, которое её повлекло. Допускается бумажная или электронная форма.
▪️ В заявлении указывают наименование, лекарственную форму, дозировку, серию и количество препарата, а также обстоятельства, причины и условия утраты. На каждое вещество подаётся отдельное заявление.
▪️ В течение одного рабочего дня со дня регистрации заявления комиссия рассматривает его, по возможности осматривает место утраты и оформляет акт.
▪️ В акте отражаются вещество и его количество, обстоятельства утраты, нарушенные нормативные акты (если нарушение было), вывод о том, что утрата произошла при исполнении служебных обязанностей, с реквизитами документа, которым они возложены, и сведения о наличии или отсутствии признаков умысла.

📤 Куда направляется акт
Если вещество фактически уничтожено (например, повреждена ампула), акт в течение двух рабочих дней направляется в территориальный орган Росздравнадзора. Если утрата может привести к попаданию вещества в незаконный оборот (например, ампула пропала при неустановленных обстоятельствах), акт не позднее 12 часов с момента подписания направляется в территориальный орган МВД. В организации акт хранится пять лет.

✅ Что делать работнику на практике

1. Сразу сообщить руководителю отделения и подать заявление в течение 12 часов. Откладывание заявления или самостоятельное устранение расхождений создаёт риск, которого можно избежать.
2. Сохранить остатки: осколки ампулы, упаковку, записи в журнале. Ничего не исправлять задним числом.
3. Изложить обстоятельства последовательно и без домыслов.
4. Убедиться, что работа с такими препаратами закреплена за вами документально (приказ о допуске, должностная инструкция): в акте отражается вывод об исполнении служебных обязанностей.
5. Ознакомиться под подпись с приказом о комиссии и положением о ней.

⚠️ Где эта защита не действует
Примечание относится к неосторожной утрате без вреда. Если деяние совершено из корыстных побуждений либо по неосторожности причинён вред здоровью человека или наступили иные тяжкие последствия, применяется часть 2 статьи 228.2 с наказанием вплоть до лишения свободы на срок до трёх лет.

📌 Итог
Комиссия и срок в 12 часов — не формальность, а механизм, который отделяет неосторожную утрату от уголовного дела. Организации полезно заранее утвердить положение о комиссии, назначить ответственного за приём заявлений и ознакомить с ним сотрудников. Работнику важно действовать сразу и документально.