Заметки хирурга из Москвы

ГИГАНТСКАЯ пупочная грыжа

Да, именно ГИГАНТСКАЯ, и именно ПУПОЧНАЯ. Не часто приходится видеть грыжи такого размера, а если уж и приходится, то как правило, такого размера грыжи бывают после операций

Но тут скорая привезла женщину, 68 лет, которая с грыжей ходила уж точно сколько не помнит, но точно больше 10 лет. При этом она у нее каждый год становилась все больше. Женщина даже обращалась к хирургам, но от операции ее почему-то отговорили, сославшись на возраст, сопутствующие заболевания и анестезиологические риски, хотя какой-то выраженной сопутствующей патологии мы с терапевтом у нее не нашли

Но вот случилось. То, чего опасались, боялись, а может даже готовились, ведь пациентка точно поняла что сегодня уж наверняка ее прооперируют. Боли были настолько невыносимы, что любое движение причиняло мучения, а сама грыжа увеличивалась час за часом

И она была права. Никаких неопределенностей - грыжа ущемилась, в грыже - петли тонкой кишки. У пациентки рвота, боли до потери сознания и разумный вопрос - «Доктор, жить буду?». И безальтернативный мой ответ - «Будете, конечно»!

Операционная. 2 часа напряжения. Ущемленные петли кишки были признаны жизнеспособными, произведена пластика грыжевых ворот, а в послеоперационном периоде стараниями врачебного, среднего и младшего медицинского персонала, а также большого личного желания поправиться произошло выздоровление пациентки, с чем мы ее сердечно и поздравляем!

Каждый год перед Пасхой я примерно понимаю, как пройдёт ближайшее дежурство

Этот праздник не только про куличи, яйца и ощущение тепла, но ещё и про вполне предсказуемые обращения в приёмное отделение от людей, которые накануне «вроде ничего такого не сделали»

Сценарий обычно один и тот же. Человек держал пост, питание было более лёгким, организм к этому адаптировался, а потом в один день резко возвращается привычная еда - более плотная, жирная, с большим объёмом. И вот это резкое переключение даёт нагрузку, к которой организм не успевает приспособиться. В итоге появляются боли в животе, тяжесть, вздутие, обостряются хронические проблемы с желудком или желчным пузырём, иногда состояние становится настолько выраженным, что человек уже едет к нам

И почти всегда звучит одинаково: «я немного поел», «я аккуратно». Но если честно посмотреть на объёмы и сочетания продуктов, становится понятно, откуда берутся эти симптомы

Если говорить спокойно и по делу, то чаще всего проблема не в самих продуктах, а в резкости и количестве. После периода ограничений организму нужно время, чтобы вернуться к привычному режиму

Поэтому я бы рекомендовал очень простые вещи. Не пытаться за один день наверстать всё, что было ограничено, не перегружать рацион сразу тяжёлой пищей, особенно если её давно не было, и в целом прислушиваться к своим ощущениям, а не к традиции «надо попробовать всё».

И если вдруг появляются выраженные боли или состояние явно выходит за рамки обычного дискомфорта - не тянуть с обращением. Очень часто можно избежать серьёзных проблем, если не ждать, что «само пройдёт»

Хочется, чтобы этот праздник остался именно праздником спокойным, тёплым, с близкими рядом, а не с воспоминаниями о приёмном отделении.

С наступающей Пасхой! Берегите себя 🎂

«Доктор, у меня просто вены, ничего не болит...» - а я вам как хирург скажу: зря вы так!

Знаете, что я слышу на приёме чаще всего?
- Доктор, ну это же просто косметика. Вот когда болеть начнёт, тогда и приду.
И я каждый раз вздыхаю. Потому что с варикозом эта логика работает ровно наоборот. Ждать, пока заболит, как ждать, пока зуб сгниёт до нерва. Дождётесь и будете орать и платить втридорога

Давайте без занудства. Я не буду сейчас сыпать терминами вроде «хроническая венозная недостаточность» и «перфорантные вены». Расскажу как есть.

Первое. Варикоз не болит ровно до того момента, когда уже поздно.
Пока венки только выглядывают - это идеальное время. Пришли, сделали лазером или склеротерапией за 40 минут, ушли домой. Через две недели забыли, что они вообще были.
А если ждать, пока появятся узлы, отёки, синие тяжи и кожа станет коричневой? Тогда операция будет серьёзнее. А если дождаться трофической язвы? Тут уже не до красоты - тут вопрос, будете ли вы нормально ходить.

Второе. Про тромбы - это не страшилка, это реальность.
Я как хирург видел такое, что вы не поверите. Приходит женщина лет 45, говорит: «Ой, у меня тут красное и твёрдое на ноге, пару дней назад появилось». Смотрю - классический тромбофлебит. Вена забита тромбом как пробкой.
Хорошо, если тромб останется в поверхностной вене. А если уйдёт в глубокую? А если оторвётся кусочек и полетит в лёгкие? Тогда уже не ко мне, поедет в реанимацию, а там исход непредсказуемый.
И всё это из-за того, что человек три года ходил с варикозом и думал: «да ладно, само пройдёт».

Третье. «Но я же мажу гелем!»
Гели и мази это обезболивание. Как при аппендиците. Вы же не вылечите ими воспалённый аппендикс?! Вот и с венами так же. Крем снимет тяжесть на пару часов, но клапаны в венах он не починит

Четвёртое. Про эстетику - не стесняйтесь!
Ко мне приходят девушки и говорят шёпотом: «Доктор, я стесняюсь носить юбку, у меня эти ужасные звёздочки...»
Ребята, в нашем веке лечить варикоз это как сходить к стоматологу запломбировать дырочку. Больно? Нет. Дорого? Дешевле, чем потом лечить трофическую язву два года. Долго? Уходите через час.
Да, будут синяки. Да, недельку придётся походить в компрессионных гольфах. Но потом вы забудете, что такое стыдиться своих ног

Короче, моё вам хирургическое мнение:
Не ждите боли. Не ждите, пока «само рассосётся», оно не рассосётся. Варикоз это не косметический дефект, это болезнь. И лечить её нужно, когда она только начинается.
А если вам кто-то скажет «да подожди ещё, потом заплатишь по ОМС» - не слушайте. Потом вы заплатите своим здоровьем

«— Доктор, сколько лет жизни я потеряю во время наркоза?»

Будучи хирургом с многолетним стажем, я привык к самым разным вопросам, но один из них, заданный пациенткой, которую экстренно подняли в операционную с аппендицитом, запомнился мне навсегда

Она посмотрела на меня абсолютно серьёзным взглядом и спросила, словно речь шла о подписанном контракте: сколько лет жизни она потеряет прямо во время наркоза, причём желательно услышать ответ в годах или хотя бы в месяцах

Отвечаю со всей ответственностью, которая только возможна в моей профессии: ни одной секунды своей жизни под наркозом она бы не потеряла, даже если бы очень старалась

Если бы анестезия действительно отнимала годы, то анестезиологи, которые проводят под ней по несколько часов каждый рабочий день, едва ли доживали бы до сорока, однако на практике они живут ничуть не меньше хирургов, а часто и дольше, потому что современные препараты выводятся из организма полностью в течение каких-нибудь четырёх-двенадцати часов, не оставляя после себя никаких следов

Вот что я ответил той женщине, глядя ей прямо в глаза: за время наркоза вы не потеряете ни одной минуты своей жизни, а просто пропустите самый скучный час вашей биографии, пока я буду заниматься своим делом, а когда всё закончится, вы проснётесь в той же палате, с тем же паспортом и тем же днём рождения, только без той боли, которая мучила вас до операции

Она выдохнула с облегчением, улыбнулась и сказала: «Ну тогда поехали», — и операция действительно прошла без малейших осложнений, потому что страх перестал быть её главным врагом.
Но вот о чём я обязан сказать как врач: гораздо опаснее любого наркоза — это отказ от операции, продиктованный иррациональным страхом перед анестезией, потому что запущенный аппендицит, ущемлённая грыжа или годами терпимая хроническая боль крадут жизнь и здоровье гораздо эффективнее, чем самый страшный наркоз из старых фильмов ужасов.
Риск умереть от современной анестезии, напомню, составляет примерно один на двести тысяч операций, что заметно ниже ваших шансов попасть под машину по дороге в поликлинику, так что бояться здесь действительно нечего

Поэтому запомните главное: наркоз не старит и не укорачивает жизнь, а вот честный разговор с хирургом, а в данном случае лучше с анестезиологом лечит любые тревоги лучше любых успокоительных

Кстати, какой самый странный или пугающий вопрос о наркозе слышали вы? Делитесь в комментариях 🤓

Если честно, долгие годы медицина в России была устроена довольно просто, и это понимали все, кто внутри системы: мы не столько лечили болезни, сколько разбирались с их последствиями

Не потому что врачи плохие или не хотели по-другому, а потому что сама система была заточена именно под это - пациент приходит, когда уже совсем плохо, и дальше начинается работа по устранению осложнений, спасению в экстренной ситуации, стабилизации, а не по ранней диагностике и спокойному плановому лечению

Отсюда и вся логика: поздние обращения, запущенные случаи, операции «на грани», бесконечные дежурства и ощущение, что ты постоянно догоняешь болезнь, а не работаешь на опережение

И в этой системе это считалось нормой, сформировался менталитет - сначала терпим, потом снова терпим, потом еще раз терпим, а когда уже тереть не получается идем к врачу

Потом начала активно расти частная медицина, и вместе с ней в медицину постепенно пришла другая логика, которая сначала многим казалась почти чуждой

Оказалось, что пациента можно не только лечить, когда уже всё плохо, но и работать с ним заранее, объяснять, предупреждать, наблюдать, выстраивать нормальную коммуникацию, где врач это не человек, который появляется в критической точке, а тот, кто сопровождает пациента до неё и, по возможности, не даёт туда попасть

И вот здесь начались изменения.
Потому что частная медицина, по сути, заставила систему посмотреть на пациента не как на «случай», а как на человека, который выбирает, сравнивает, уходит, если ему не объяснили, не услышали, не дали понятной логики лечения

И постепенно это начало влиять и на государственную медицину.
Появились:
— более ранние вмешательства
— больше внимания к диагностике
— попытки объяснять пациенту, что с ним происходит
— и, что самое важное, понимание, что коммуникация — это часть лечения, а не что-то второстепенное

Да, разница между системами до сих пор есть, и она иногда ощущается очень сильно, но уже нельзя сказать, что ничего не меняется.

Меняется. Меняется местами болезненно. Но у молодого поколения уже есть выбор и понимание, что здоровье это их актив

И, пожалуй, самый интересный момент в этом процессе то, что изменения пошли не сверху, а снизу, через конкуренцию, через ожидания пациентов, через необходимость быть понятным и эффективным, а не просто «правильным» внутри системы

Есть один вопрос, который пациенты почти всегда задают прямо или косвенно, даже если формулируют его аккуратно и завуалированно, но суть остаётся одной и той же: «а вы гарантируете, что всё будет хорошо?»

И вот здесь начинается самый сложный момент, потому что ожидание у человека простое и понятное - он пришёл к врачу, значит проблема должна быть решена, желательно быстро, желательно без последствий и желательно с полной уверенностью в результате

Но медицина так не работает
И хирургия в первую очередь

Потому что любая операция это не ремонт сломанной детали, где можно заранее знать итог, а вмешательство в живую систему, где слишком много переменных, которые невозможно полностью просчитать: индивидуальная анатомия, реакция тканей, сопутствующие заболевания, то, как человек восстанавливается, и даже банальные вещи вроде того, как он будет соблюдать рекомендации после операции

И вот из-за этого в медицине не бывает гарантий в том смысле, в котором их ожидают пациенты

Можно говорить о вероятностях, можно говорить о рисках, можно говорить о статистике и опыте, но нельзя честно сказать: «всё точно будет идеально»

И это не потому, что врач не уверен или «перестраховывается», а потому что он понимает, с чем работает

Самое сложное здесь это столкновение двух реальностей

С одной стороны - пациент, который хочет определённости, потому что ему страшно, и это абсолютно нормальная реакция

С другой стороны - врач, который знает, что стопроцентной определённости нет, и если он её пообещает, то это будет уже не медицина, а просто ложь

И вот здесь часто возникает напряжение, потому что пациенту кажется, что если врач не даёт гарантий, значит он «сомневается», «не уверен» или «не хочет брать ответственность»
Хотя на самом деле всё наоборот

Чем более опытный врач, тем осторожнее он говорит о результатах, потому что он уже видел достаточно ситуаций, где всё шло не по идеальному сценарию, несмотря на правильную тактику и хорошо выполненную операцию

И, пожалуй, самая важная вещь, которую стоит понять - врач отвечает за процесс, за решение, за технику, за тактику, за всё, что зависит от него, но он не может отвечать за итог как за гарантированный результат, потому что итог всегда складывается из множества факторов, часть из которых вне его контроля

Болит живот, заводи машину

Самые странные маршруты пациентов начинаются не в скорой и не в приёмном отделении, а задолго до этого, когда человек ещё чувствует себя относительно нормально (или уже не очень) и принимает, казалось бы, нелогичное решение - не вызывать скорую домой, а сначала доехать до Москвы

Снаружи это выглядит почти абсурдно: человек с болью, с ухудшением состояния, с очевидной медицинской проблемой едет из Подмосковья, чтобы просто оказаться в нужной точке, иногда у метро, иногда у торгового центра, иногда просто на улице, и уже там вызывает скорую помощь

Но если смотреть изнутри, логика у этого решения предельно простая и холодная

Люди прекрасно понимают, что скорая это не просто машина, это маршрут, и этот маршрут заканчивается не одинаково в зависимости от того, где ты находишься в момент вызова

В одном случае тебя повезут в одну систему, в другом в совершенно другую, и разница между ними иногда не в деталях, а в базовых вещах: скорости диагностики, наличии специалистов, возможностях стационара и, если говорить совсем прямо, в шансах

Поэтому человек, который заранее едет в Москву, на самом деле не делает ничего странного, он просто пытается увеличить вероятность того, что в критической ситуации он окажется там, где ему смогут помочь лучше

И это не редкость, не исключение и не чья-то фантазия, это вполне повторяющийся сценарий, который видишь снова и снова, когда начинаешь обращать внимание на детали: адрес вызова, разговор, маршрут пациента до того, как он оказался в приёмном

Самое неприятное в этой истории даже не в том, что люди вынуждены так делать, а в том, что их логика часто оказывается оправданной, потому что разница в уровне медицинской помощи между Москвой и областью в некоторых случаях действительно ощущается как разница между системами разного уровня

И вот здесь возникает очень странная ситуация, когда человек в экстренной ситуации сначала думает не о том, как быстрее получить помощь, а о том, где у него больше шансов, и выбирает не ближайшую больницу, а ту, до которой ещё нужно доехать

С точки зрения идеальной медицины это звучит неправильно

С точки зрения реальной жизни.. Это жизнь, и так работает

Почему хирургия это не про подвиг

Есть странный миф: хирург это герой. Он не спит, не ест, оперирует сутками и вообще живёт в операционной. И чем больше он устал, тем он «настоящий»

Со стороны это даже романтично
Изнутри - нет

За дежурство может быть 5, 7, 10 операций. Разные люди, разные судьбы, разные риски. Где-то аппендицит, где-то перфорация, где-то кровотечение. Ты не выбираешь удобное время. Ты просто идёшь и делаешь

И вот что мало кто понимает: хирургия это не про героизм. Это про концентрацию. Про холодную голову в момент, когда у кого-то вокруг паника. Про решение, которое нужно принять сейчас, а не после кофе

Самые опасные состояния в операционной - не сложный случай, а усталость и самоуверенность. Когда ты думаешь, что уже всё видел. Когда спешишь. Когда работа превращается в конвейер

В госбольнице ты часто работаешь на пределе. Потому что поток большой. Потому что пациентов много. Потому что система не спрашивает, устал ты или нет

Люди иногда удивляются: «Как вы столько оперируете?»
Честный ответ - привыкаешь

Но привыкание это не суперсила. Это адаптация

И вот здесь важная вещь, о которой почти не говорят: хирург - это не машина. Он не обязан гореть до тла, чтобы быть хорошим специалистом. Хороший хирург это не тот, кто работает без сна. А тот, кто способен сохранять ясность мышления

В этой профессии много пафоса. Много историй про «отдали себя медицине». Но мало разговоров про баланс

А правда в том, что если ты хочешь долго оставаться в профессии, нужно беречь не только пациентов. Нужно беречь и себя

Потому что уставший хирург это риск
А спокойный и выстроенный хирург это качество

И да, хирургия - тяжёлая профессия.
Но она не должна быть саморазрушением

Про варикоз почему-то до сих пор думают в двух крайностях

Либо «это просто косметика», либо «если не удалить вену - тромб и смерть». Истина, как обычно, скучнее и сложнее

Каждый второй пациент начинает разговор с фразы:
«Доктор, у меня просто сосудистые звёздочки, это же ерунда?»
А потом выясняется, что ноги к вечеру тяжёлые, отёкают, иногда сводит икры ночью, а после рабочего дня хочется просто закинуть их на стену и не двигаться

Варикоз - это не про «плохие вены». Это про клапаны. В норме кровь в венах должна идти вверх — к сердцу. Клапаны не дают ей стекать обратно. Когда они перестают работать, кровь начинает застаиваться. Давление в венах растёт, стенка растягивается, появляются извилистые сосуды, тяжесть, отёки. Это не косметика, это гемодинамика

Но и паниковать не надо. Не каждый варикоз это срочная операция. Есть стадии, есть разные типы поражения, есть ситуации, когда достаточно наблюдения, компрессии или малоинвазивного вмешательства. Сейчас уже редко кто «вырезает всё подряд», как это делали 20–30 лет назад. Лазер, радиочастота, минифлебэктомия всё это делается через проколы, без разрезов на полноги и месячной реабилитации

Самая частая ошибка это игнорировать симптомы годами. Люди привыкают к тяжести в ногах как к норме. Думают, что «все так живут». А потом приходят уже с трофическими изменениями кожи, уплотнениями, пигментацией. И лечение становится сложнее

Вторая крайность - бежать удалять «некрасивую венку», не разобравшись, откуда она вообще взялась. Иногда проблема глубже, чем кажется на поверхности

Варикоз это не приговор и не мелочь. Это хроническое заболевание, которое можно держать под контролем, если не делать вид, что его нет. И да, это не только про женщин. Мужчины с выраженными венами просто реже доходят до врача

Если коротко:
ноги не должны болеть к вечеру, отекать «просто потому что работа стоячая», и уж точно не должны менять цвет кожи. Всё остальное уже детали, которые лучше обсуждать не с интернетом, а с тем, кто смотрит вены на УЗИ, а не по картинкам

И нет, крем «от варикоза» не починит клапаны. Если бы всё было так просто, у меня было бы гораздо меньше работы

Почему при боли в животе врачи всё время спрашивают: «Когда был стул?»

Этот вопрос пациенты часто воспринимают как странный или второстепенный.
Кажется, что речь идёт о боли, а врач вдруг начинает интересоваться вещами, которые будто бы не имеют отношения к проблеме

На самом деле имеют и еще какое прямое

Работа кишечника - один из самых чувствительных индикаторов того, что происходит внутри живота. Если стул и газы отходят регулярно, это почти всегда означает, что кишечник функционирует и нет механической преграды. А вот их отсутствие при нарастающей боли может быть первым сигналом кишечной непроходимости - состояния, которое требует срочной оценки

Есть ещё один нюанс.
Иногда человек говорит: «Да всё нормально», а потом выясняется, что «нормально» - это отсутствие стула три дня, просто «у меня так бывает». Для хирурга это уже важная информация

Кишечник - орган молчаливый. Он редко болит резко и «по-учебному». Чаще он постепенно меняет ритм, замедляется, вздувается, перестаёт пропускать содержимое. И если вовремя не обратить внимание на эти сигналы, ситуация может перейти из неприятной в опасную

Поэтому когда в приёмном отделении вас подробно расспрашивают про стул, газы, вздутие и даже цвет - это не любопытство и не формальность. Это попытка понять, нет ли внутри процесса, который развивается тихо, но серьёзно. В педиатрии вообще врачи просят собирать и показывать каждый стул!

Иногда именно ответ на этот «неловкий» вопрос помогает вовремя принять правильное решение