🩺 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДЛЯ ТЕРАПЕВТОВ: гнойный перикардит, который имитировал инфаркт миокарда

Пациентка: 57 лет.
Жалобы при поступлении
Пациентка поступила с выраженной слабостью, общим недомоганием и загрудинной болью.
При первичном осмотре:
артериальное давление — 87/52 мм рт. ст.;
температура тела нормальная;
на ЭКГ — подъём сегмента ST в нижнебоковых отведениях;
выявлены признаки гемодинамической нестабильности.
Из-за характерных изменений ЭКГ была активирована программа экстренной помощи при STEMI.
Анамнез
Из сопутствующих заболеваний и факторов риска:
сахарный диабет 2-го типа с неудовлетворительным контролем;
активное внутривенное употребление наркотических веществ;
артериальная гипертензия;
цирроз печени с варикозным расширением вен пищевода;
гиперлипидемия.
Гликированный гемоглобин составлял 11,5%.
Первичная диагностика
Экстренная коронарография не выявила обструктивного поражения коронарных артерий.
При этом лабораторные показатели продемонстрировали:
тропонин I — в пределах нормы;
лейкоциты — 18,6 × 10⁹/л;
глюкоза крови — 794 мг/дл;
метаболический ацидоз.
Дополнительно была диагностирована диабетическая кетоацидотическая декомпенсация.
Из-за сохраняющейся гипотонии пациентке срочно выполнили трансторакальную эхокардиографию.
Ключевая находка
ЭхоКГ выявила большой циркулярный перикардиальный выпот с фибриновыми включениями и признаками начинающейся тампонады сердца.
Была проведена экстренная перикардиоцентезная пункция.
Удалено около 600 мл мутной гнойной жидкости.
Лабораторное исследование перикардиального содержимого показало:
354 000 лейкоцитов/мкл;
89% нейтрофилов;
повышенное содержание белка;
значительное повышение ЛДГ.
В посевах выявлен метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus (MSSA).
Окончательный диагноз: гнойный бактериальный перикардит, осложнённый тампонадой сердца, септическим шоком и диабетическим кетоацидозом.
Лечение
Пациентке выполнили срочное дренирование перикарда.
Первоначально назначили эмпирическую антибактериальную терапию ванкомицином и пиперациллином/тазобактамом. После получения результатов посева лечение скорректировали: назначили внутривенный цефазолин.
Параллельно проводили:
лечение септического шока;
инсулинотерапию с контролем гликемии;
коррекцию метаболических нарушений;
контроль функции почек и гемодинамики;
динамическую эхокардиографию.
Исход
После устранения инфекционного очага гемодинамика быстро стабилизировалась.
В течение 24 часов удалось отменить вазопрессорную поддержку. Повторная ЭхоКГ подтвердила разрешение перикардиального выпота.
На 4–6-е сутки чреспищеводная ЭхоКГ не выявила вегетаций. Диабетический кетоацидоз был купирован.
Пациентка выписана после завершения 10-дневного курса внутривенной антибактериальной терапии цефазолином.
Что важно запомнить терапевту?
Подъём ST не всегда означает острый инфаркт миокарда. При отсутствии обструктивного поражения коронарных артерий необходимо расширять диагностический поиск.
Сочетание гипотонии, воспалительных изменений и боли в груди требует исключения перикардиального выпота и тампонады.
При подозрении на тампонаду сердца экстренная ЭхоКГ помогает быстро установить диагноз и определить тактику.
При гнойном перикардите принципиальное значение имеют своевременное дренирование и антибактериальная терапия с учётом результатов посева.
Главный вывод: гнойный перикардит — редкое, но крайне опасное заболевание. В данном случае именно своевременное выявление тампонады и устранение инфекционного очага позволили стабилизировать состояние пациентки.
📚 Источник: Zarghami M. et al. Purulent Pericarditis Presenting With Abnormal Electrocardiogram Consistent With STEMI.