Клинический случай для терапевтов: диссеминированный туберкулёз с поражением почек и перикарда

Четыре месяца неспецифических симптомов — и внезапное ухудшение с выпотом в полости перикарда
Жалобы и анамнез
Мужчина 55 лет обратился с постепенно усиливающимися в течение четырёх месяцев мышечными болями и воспалительной полиартралгией. В последний месяц присоединились кашель с гнойной мокротой, утомляемость и снижение массы тела на 5 кг.
В анамнезе — силикоз лёгких и курение. При поступлении температура составляла 38,4 °C. Несмотря на выраженные системные симптомы, при аускультации грудной клетки значимых изменений не выявили.
Первичные лабораторные данные
Гемоглобин — 11,8 г/дл.
Лейкоциты — 3,0 × 10⁹/л, лимфоциты — 0,4 × 10⁹/л.
С-реактивный белок — 116 мг/л.
Умеренное повышение печёночных ферментов.
В моче — микрогематурия и эритроцитарные цилиндры.
КТ грудной клетки, брюшной полости и таза выявила участки уплотнения лёгочной ткани по типу «матового стекла», небольшой левосторонний плевральный выпот, гепатоспленомегалию и множественную лимфаденопатию.
Диагностический поворот
ПЦР на ДНК Mycobacterium tuberculosis оказалась положительной в мокроте и моче. На 13-й день госпитализации диагностирован диссеминированный туберкулёз с поражением лёгких и почек.
Биопсия почки выявила мезангиопролиферативный гломерулонефрит, связанный с отложением иммунных комплексов.
Начата четырёхкомпонентная противотуберкулёзная терапия: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол с пиридоксином.
Острое осложнение
На пятой неделе госпитализации внезапно появились одышка, гипотензия, набухание шейных вен и отёки нижних конечностей.
Прикроватное УЗИ сердца выявило большой циркулярный выпот в полости перикарда. Несмотря на значительный объём жидкости, эхокардиографических и клинических признаков тампонады не обнаружили.
Выполнена перикардиоцентез под ультразвуковым контролем. Микробиологическое исследование перикардиальной жидкости и ПЦР на туберкулёз оказались отрицательными.
Через шесть недель после госпитализации культура мокроты подтвердила рост M. tuberculosis. Пациент находился в стационаре 145 дней. После продолжительной терапии клинические и лабораторно-инструментальные показатели улучшились; через 12 месяцев пациент оставался без симптомов.
Разбор для терапевтов
1. Диссеминированный туберкулёз может протекать без типичной респираторной картины. Длительная лихорадка, похудение, лимфаденопатия и изменения нескольких органов требуют расширенного дифференциального поиска.
2. Силикоз — значимый фактор риска туберкулёзной инфекции. Профессиональный анамнез может оказаться ключом к диагнозу.
3. Отрицательная ПЦР или посев из внелёгочного материала не исключают туберкулёзное поражение. Чувствительность тестов зависит от материала и локализации заболевания.
4. Клиническая картина может меняться уже после начала лечения. Новая одышка, гипотензия и набухание шейных вен требуют немедленной оценки гемодинамики, в том числе прикроватного УЗИ сердца.
5. Большой перикардиальный выпот не равнозначен тампонаде. Решение о срочном вмешательстве основывается на клинической картине и эхокардиографических признаках гемодинамического компромисса.
Источник: Carvalho N. et al. Beyond the Lungs: A Case Report of Disseminated Tuberculosis With Multisystem Involvement. Cureus. 2025;17(2). DOI: 10.7759/cureus.78484.