Ботулотоксин в лицевой боли - горячая тема во всем мире! Мы и здесь много об этом говорим и много иъекций делаем. И вот на днях рабочая группа Международной Ассоциации IADR выпустила первые рекомендации по применению ботулотоксина в орофациальной боли. Рекомендации пока осторожные, но они тщательно суммируют уже достаточно большой объем информации на эту тему. И добавляют в это все здравый смысл!
Давайте обсудим первые 5 рекомендаций из этого документа. А остальные чуть позже в следующем посте.
Val M, Baad-Hansen L, Nykänen L, et al. Botulinum toxin in orofacial pain management: INfORM/IADR recommendations. CRANIO. 2026;1–6.
https://doi.org/10.1080/08869634.2026.2743785(1) Решение о применении ботулотоксина (БТА) должно основываться на диагностике, учитывающей механизмы развития боли. Использование БТА следует рассматривать только после проведения всесторонней дифференциальной диагностики, позволяющей разграничить одонтогенную боль, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС), нейропатическую боль и болевые синдромы центрального генеза, принимая во внимание, что эти состояния часто могут сочетаться друг с другом.
Да, первый вопрос, на который мы себе отвечаем - какая это боль? Ноцицептивная, нейропатическая или ноципластическая. И отсюда уже приходим к диагнозу, который затем нужно доказать. Например, воспроизвести "знакомую" боль при ДВНЧС при открывании рта или пальпации мышц.
(2) БТА является лишь вспомогательным методом лечения (терапией второй линии). Его применение стоит рассматривать только в тех случаях, когда консервативные и обратимые методы лечения оказались полностью или частично неэффективными. БТА не заменяет такие методы, как самопомощь, когнитивно-поведенческая терапия и физическая терапия (гимнастика и стретчинг); эти подходы должны продолжаться как во время, так и после лечения БТА, оставаясь основой терапии многих орофациальных болевых синдромов.
Абсолютно точно не заменяет самопомощь, КПТ и разъяснение причин и механизмов боли. А вот физическая терапия у нас дорога и труднодоуступна.
Недавно были предложены критерии для выявления пациентов с миофасциальной болью при дисфункции ВНЧС, резистентной к консервативному лечению; эти критерии могут помочь в отборе кандидатов для терапии БТА. Это пациенты со значительными признаками центральной сенситизации, депрессией, нарушениями сна и катастрофизацией боли.
К сожалению, эти пациенты также с высокой вероятностью будут иметь более низкую эффективность ботулинотерапии. Поэтому я, конечно, выполняю ее бОльшему числу пациентов, а не только трудным для лечения.
(3) Терапевтическое обоснование применения БТА включает его влияние на нервно-мышечную передачу и антиноцицептивный (обезболивающий) эффект. БТА снижает силу мышечного сокращения, а также может модулировать действие ноцицептивных нейромедиаторов и влиять на периферические пути проведения боли. При этом антиноцицептивное действие все чаще рассматривается как ключевой фактор, обеспечивающий клинический эффект при некоторых видах нейропатической боли.
Так и есть. При болевой формме ДВНЧС мы рассчитываем на мышечно-расслабляющий эффект и снижение периферической сенситизации в системе тройничного нерва.
(4) Использование БТА при резистентной нейропатической орофациальной боли имеет частичное доказательное обоснование. Существуют данные умеренной достоверности, подтверждающие целесообразность применения БТА в качестве терапии второй/третьей линии при нейропатических болевых синдромах. В некоторых случаях существуют опубликованные научные данные и клинические рекомендации (например, это вторая линия терапии при тригеминальной невралгии).
