CardioHemat | Разбор клинического кейса

Правильный диагноз: Острый инфаркт миокарда и рецидивирующий тромбоз стента на фоне истинной полицитемии (ИП) и обострения язвенного колита (ЯК)

🔬 Патофизиология «тромботического шторма»:
Драматическое развитие событий у молодого 40-летнего пациента обусловлено действием трех компонентов:
• Истинная полицитемия: аберрантное миелоидное кроветворение привело к резкой гиперактивации тромбоцитов, повышению адгезивности лейкоцитов, гипервязкости крови и выбросу провоспалительных цитокинов. При МПН тромбозы встречаются у 38,6% пациентов и уносят жизни в 41% случаев (70% из них — артериальные тромбозы).
• Активный язвенный колит: хроническое системное воспаление само по себе ускоряет атерогенез и запускает эндотелиальную дисфункцию. Риск ВЗК при МПН увеличен в 2,4 раза.
• Ятрогенный триггер (ГКС): терапия системными глюкокортикоидами при ВЗК ассоциирована с 5-кратным увеличением риска ОКС и выраженной гиперкоагуляцией.
Клиническая ловушка: При стенозе 50% и отрицательном тредмил-тесте у пациента произошел инфаркт и острый тромбоз стента спустя 11 часов после ЧТКА на фоне стандартной ДАТТ (АСК + тикагрелор), поскольку стандартных доз дезагрегантов было недостаточно для подавления клональной активности тромбоцитов и системного воспаления.
💊 Решение терапевтической дилеммы:
Ведение пациента требовало балансирования между высоким риском повторных тромбозов и риском кишечных кровотечений. Стабилизации удалось достичь благодаря 4-компонентной стратегии:
1. Усиленная антитромботическая терапия: ДАТТ (АСК + тикагрелор) + инфузия блокатора IIb/IIIa-рецепторов (тирофибан) в остром периоде.
2. Циторедуктивная терапия: назначение гидроксикарбамида для быстрого подавления клональной миелопролиферации и снижения пула тромбоцитов.
3. Противовоспалительный контроль кишечника: месалазин + азатиоприн (с отказом от длительных системных ГКС).
4. Гемодинамическая поддержка: применение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ИАБК) и вазопрессоров в фазе кардиогенного шока.