Клинический случай: боль в сердце спустя два года после инфаркта. Что насторожило меня на приёме?

На приём обратилась пациентка с жалобами на боли в области сердца, возникающие на фоне повышения артериального давления.

На первый взгляд может показаться, что причина боли очевидна: давление повышается — сердце реагирует. Но в кардиологии особенно важно не останавливаться на первом объяснении, а оценивать всю клиническую картину.

Что известно из анамнеза?

У пациентки непростая история болезни:
— перенесённый инфаркт миокарда около двух лет назад;
— геморрагический инсульт;
— хроническая аневризма сердца;
— хронический холецистит и эпизоды воспаления поджелудочной железы.

Последние заболевания тоже могут сопровождаться болевыми ощущениями в верхней части живота, иногда напоминающими сердечную боль. Однако объяснять жалобы только проблемами с органами пищеварения в такой ситуации было бы опасно.

После перенесённого инфаркта и при наличии аневризмы сердца любую новую или сохраняющуюся боль необходимо оценивать прежде всего с точки зрения возможных сердечно-сосудистых причин.

Что именно меня насторожило?

Фракция выброса левого желудочка по имеющимся данным составила 69%.

Это показатель, отражающий, какой процент крови левый желудочек выбрасывает за одно сокращение. Значение 69% обычно соответствует сохранённой систолической функции сердца.

И здесь возникает важный клинический вопрос: как соотносятся сохранённая фракция выброса, перенесённый инфаркт, известная аневризма и сохраняющиеся спустя два года боли?

Важно уточнить: сама по себе фракция выброса 69% не означает гиперсократимость и не исключает последствий инфаркта. У пациентов с постинфарктными изменениями этот показатель может оставаться нормальным. Поэтому необходимо оценить не только цифру, но и структуру сердца, локальную сократимость его стенок, состояние аневризмы и коронарного кровообращения.

Какое решение мы приняли?

С учётом анамнеза и сохраняющихся жалоб было принято решение о госпитализации для дополнительного обследования.

Наша задача — разобраться в причинах боли, уточнить состояние миокарда, оценить характеристики аневризмы и определить дальнейшую тактику лечения.

Также планируется связаться с профильными федеральными кардиологическими и кардиохирургическими центрами, чтобы коллеги экспертного уровня оценили клиническую ситуацию и помогли уточнить показания к возможному оперативному вмешательству.

Можно ли сегодня оперировать аневризму сердца?

Да, современная кардиохирургия располагает возможностями хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка. В отдельных случаях выполняется реконструкция желудочка, а при сочетанной коронарной патологии может рассматриваться и реваскуляризация миокарда.

Однако решение об операции принимается индивидуально. Необходимо учитывать размер и локализацию аневризмы, наличие тромба, нарушения ритма, признаки сердечной недостаточности, состояние коронарных артерий и сопутствующие заболевания.

Федеральные центры обладают опытом лечения сложных случаев, в том числе пациентов с тяжёлым сердечно-сосудистым анамнезом. Но утверждать, что любая аневризма оперируется без труда, было бы неправильно: потенциальная польза вмешательства должна быть сопоставлена с его рисками.

Главный принцип моей работы — не списывать симптомы на уже известные заболевания.

За привычной жалобой может скрываться проблема, которая требует совершенно другой тактики лечения. И даже если инфаркт произошёл два года назад, это не означает, что боль в области сердца теперь нужно считать его неизбежным последствием.

#ВалентинаГавриляк