Наша рубрика для коллег от рентгенолога

Снова в обычной скоропомощной больнице «троянский конь»! Случай прямо-таки для Старины Коха.

Девушка 45 лет была доставлена СМП с подозрением на апоплексию или разрыв кисты яичника.

Жалобы – на боль в мезогастрии (животе), без иррадиации.

Боли появились ночью, тошноты и рвоты не было, самостоятельно принимала найз и активированный уголь – без эффекта, вызвала 03.

В анамнезе – тубэктомия слева по поводу трубной беременности, цикл сохранён, последняя менструация почти месяц назад.
Пациентка уже на уровне приемного отделения не стала скрывать, что с 2014 г. живёт с ВИЧ-инфекций, в этом же году впервые был обнаружен вирусный гепатит С. В настоящее время получает антиретровирусную терапию. Год назад болела пневмонией, была рекомендована консультация фтизиатра (не обращалась).

Объективные данные: АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 78/мин, ЧДД 18/мин, Т тела 37,1С, Sp02 97%, хрипов нет, дышит самостоятельно, живот болезненный при пальпации на уровне мезогастрия, болезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Лабораторные данные: лейкоциты умеренно повышены (12,07), гемоглобин умеренно снижен (88 г/л), снижение относительного количества лимфоцитов до 5% в т.ч. за счет нейтрофильного сдвига.

В биохимическом анализе АЛТ 93,5 Ед/л, АСТ 212 ЕД/л, мочевина 14,8 мМоль/л, Креатинин 141,4 мкмоль/л, билирубин общий 48,4 мкмоль/л. С-реактивный белок 175,8 мг/л (!).

Уже по данным обзорного снимка можно хорошо разглядеть диффузную очаговую диссеминацию в лёгких – по данным КТ это подтверждается, мы видим с вами округлые рассеянные по всем лёгким очаги – от милиарных до более крупных, не склонных к слиянию и кавернизации, а еще на уровне ОГК – увеличенные медиастинальные л/у!

В животе происходящее не менее интересно. Большие селезёнка и печень, в селезёнке имеются множественные очаги с нечеткими контурами, которые медленно накапливают контрастный препарат, кроме того – участки без контраста с четкими контурами (очень похожи на инфаркты!). А эти самые очаги – вполне могут быть очагами специфического поражения при туберкулёзе.

Внимательный анализ КТ позволяет также установить, что имеет место не только паренхиматозное поражение, но и увеличенные мезентериальные лимфоузлы.
Да, это не какой-то локальный инфильтративный туберкулез, тут речь о серьезном диссеминированном процессе.

Благо, консультант-фтизиатр адекватно оценил состояние пациентки, после чего её перевели в противотуберкулёзный стационар, где почти сразу в мокроте были обнаружены КУМ (+), при посеве – сохранена ЛЧ, тест IGRA+, Диаскинтест отрицательный. Иммунный статус при поступлении CD4+ 40 (5%), что означает неэффективность предыдущей антиретровирусной терапии.
По результатам дообследования пациентке был установлен диагноз диссеминированный ТБ лёгких, периферических лимфоузлов, селезенки, абдоминальных л/у. ВИЧ-инфекция 4В, ХВГС.

В настоящее время у пациентки все хорошо, после выписки продолжает терапию ВИЧ и туберкулёза в дневном стационаре.