Ситилаб для врачей

Менопауза, кости и дефициты: витамин D, железо, магний — что проверять, а что не переоценивать #короткийпротокол 
 
Утомляемость и слабость у пациентки в постменопаузе могут стать поводом для поиска дефицитов. Однако эти симптомы неспецифичны: по ним нельзя определить, чего не хватает, и объяснить причину одним лабораторным отклонением.
Оценка состояния костной ткани — отдельная клиническая задача. Значение имеют возраст, перенесённые низкоэнергетические переломы, приём глюкокортикоидов и другие факторы риска. Для оценки вероятности переломов используют FRAX, по показаниям проводят рентгеновскую денситометрию — DXA. Анализы помогают выявлять сопутствующие нарушения и вторичные причины остеопороза, но не заменяют оценку риска переломов по FRAX.
✔️Витамин D. Для оценки обеспеченности определяют 25(OH)D. В российских клинических рекомендациях по остеопорозу это исследование предусмотрено по показаниям, в частности для диагностики нарушений минерализации скелета. Результат рассматривают вместе с показателями кальциевого обмена и функцией почек.
При этом сам менопаузальный период не означает, что каждой женщине необходим регулярный контроль витамина D. Рекомендации Endocrine Society 2024 года не поддерживают рутинное определение 25(OH)D у в целом здоровых взрослых 50–74 лет без самостоятельных показаний к исследованию. Эти положения нельзя автоматически переносить на пациенток с установленным остеопорозом или нарушениями минерального обмена.
✔️Железо. При подозрении на железодефицит оценивают общий анализ крови и ферритин. Нормальный уровень гемоглобина не исключает дефицит железа, а попадание ферритина в референсный интервал лаборатории ещё не означает достаточных запасов железа.
В рекомендациях Американского общества гематологов — ASH 2026 — для взрослых без воспаления предложен диагностический уровень ферритина от 30 нг/мл, независимо от наличия анемии. При симптомах железодефицита или наличии факторов риска ЖДА рекомендуемый уровень ферритина ≥ 50 нг/мл.
При воспалении ASH предлагает определять ферритин вместе с насыщением трансферрина железом — TSAT. С учётом клинической ситуации железодефицитная анемия диагностируется при уровне ферритина <100 нг/мл или TSAT <20%. Эти значения служат диагностическими ориентирами, а не универсальными целевыми показателями для назначения лечения.
Железодефицитная анемия в постменопаузе всегда требует диагностического поиска причины кровопотери. 
✔️Магний. Судороги в икроножных мышцах, мышечная слабость и утомляемость могут встречаться при дефиците магния, но сами по себе его не подтверждают. При таких жалобах оцениваем питание, сопутствующие заболевания и принимаемые препараты. Вероятность дефицита выше при длительной диарее, нарушении всасывания, приёме некоторых диуретиков или длительном применении ингибиторов протонной помпы. Эти обстоятельства помогают определить, нужно ли исследовать уровень магния в сыворотке крови.
Сывороточный магний помогает выявить гипомагниемию, но не даёт полной оценки запасов магния в организме: результат рассматривают вместе с клинической картиной. Нарушения сна также нельзя считать самостоятельным признаком его дефицита. Убедительных данных, позволяющих рекомендовать добавки магния для лечения бессонницы, пока недостаточно. Поэтому жалобы на плохой сон требуют отдельной оценки причин, а не автоматического назначения магния.
Обследование на дефициты в постменопаузе выбираем с учётом жалоб, питания, заболеваний и принимаемых препаратов. Если дефицит выявлен, важно установить его причину и определить способ коррекции. При сохраняющихся симптомах диагностический поиск продолжают: одного отклонения в анализах может быть недостаточно, чтобы объяснить самочувствие пациентки.

Квантифероновый тест перед биологической терапией: кому нужен и как читать результат
Латентная туберкулёзная инфекция может протекать без симптомов. При назначении иммуносупрессивной терапии, особенно ингибиторов ФНО-α, повышается риск её реактивации. Поэтому обследование на туберкулёз входит в подготовку к такому лечению. 1
EULAR (Европейский альянс ревматологических ассоциаций) рекомендует скрининг пациентам с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями перед началом биологической и таргетной синтетической терапии. При доступности предпочтение отдают тестам на высвобождение интерферона-гамма перед туберкулиновой пробой. Обследование также включает оценку анамнеза, симптомов и рентгенографию органов грудной клетки. 

В российских клинических рекомендациях «Ревматоидный артрит» 2024 года также предусмотрено обследование на туберкулёз перед назначением биологических и таргетных синтетических препаратов и каждые шесть месяцев на фоне лечения. Среди методов указаны Квантифероновый тест, Т-СПОТ.ТБ и внутрикожные пробы с туберкулёзным аллергеном. 
При воспалительных заболеваниях кишечника рекомендации ECCO (Европейской организации по изучению болезни Крона и колита) 2026 года предусматривают скрининг перед ингибиторами ФНО-α и янус-киназ. Для препаратов с меньшим риском реактивации показания зависят от дополнительных факторов риска. По возможности обследование проводят до начала иммуносупрессии, которая может снижать информативность тестов. 

Российские рекомендации «Болезнь Крона» для взрослых, 2024 год, предусматривают консультацию фтизиатра и скрининг перед биологической терапией и назначением таргетных иммуносупрессоров, а затем каждые шесть месяцев. В документе указан Квантифероновый тест, а при невозможности его проведения — внутрикожные пробы. Таким образом, в российской практике важно учитывать отечественные требования к обследованию и наблюдению пациента. 
В Ситилаб исследование выполняют с помощью оригинального QuantiFERON-TB Gold Plus от QIAGEN, Германия. Квантифероновый тест относится к исследованиям на высвобождение интерферона-гамма: он оценивает ответ клеток крови на специфические антигены микобактерий. Вакцинация БЦЖ не вызывает ложноположительного результата, как при пробе Манту. 5
В исследованиях, приведённых в инструкции производителя, чувствительность составила 95,3%, специфичность — 97,6%. Чувствительность оценивали у пациентов с культурально подтверждённым активным туберкулёзом, исключая неопределённые результаты; специфичность — у людей с низким риском инфицирования. Эти показатели нельзя автоматически переносить на выявление латентной инфекции у пациентов с иммуносупрессией. 
При интерпретации результата важно учитывать следующее:
• Положительный — свидетельствует в пользу туберкулёзной инфекции, но не позволяет отличить латентную инфекцию от активного заболевания. Пациенту требуется дообследование у фтизиатра. После исключения активного туберкулёза и установления латентной туберкулезной инфекции определяют профилактическое лечение и сроки начала основной терапии.
• Отрицательный — делает инфекцию менее вероятной, но не исключает её, особенно при иммуносупрессии, симптомах или недавнем контакте с больным туберкулёзом. После последнего контакта с больным заразной формой туберкулёза отрицательный тест повторяют через 8–10 недель. от последнего контакта. При подозрении на активное заболевание обследование продолжают независимо от результата теста. 
• Неопределённый — не позволяет сделать вывод о наличии инфекции. Он может быть связан со сниженным иммунным ответом или нарушениями обработки образца. Врач оценивает возможные причины и необходимость повторного либо альтернативного тестирования. 
Результат Квантиферонового теста помогает определить дальнейшую тактику в сочетании с анамнезом, клинической картиной и другими данными обследования. Перед началом биологической терапии важно оценить всю совокупность этих сведений.

Хеликобактер пилори: когда дыхательный тест лучше серологии и как не получить ложноотрицательный результат

При обследовании на хеликобактерную инфекцию важно установить, присутствует ли бактерия в организме. После лечения — подтвердить её отсутствие. Для решения этих задач имеют значение как выбор метода, так и подготовка пациента.

¹³С-уреазный дыхательный тест выявляет активную хеликобактерную инфекцию. Анализ крови на антитела отражает иммунный ответ: антитела могут сохраняться после лечения, поэтому положительный результат не всегда свидетельствует о текущей инфекции. Для контроля эрадикации серология не подходит. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации предусматривают использование дыхательного теста или лабораторное определение антигена бактерии в кале. 
✔️ Кому показано обследование
• подозрение на гастрит, в том числе при боли и жжении в эпигастрии, чувстве переполнения после еды, изжоге, метеоризме;
• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;
• атрофический гастрит и кишечная метаплазия;
• MALT-лимфома;
• неуточненная железодефицитная анемия и первичная тромбоцитопения — в рамках диагностического поиска. 
✔️ Когда «выявить и лечить», а когда нужна эндоскопия
При диспепсии выявление инфекции и её последующее лечение входят в тактику ведения пациента. Однако положительный дыхательный тест не объясняет автоматически все жалобы и не отменяет обследование для исключения органического заболевания.
Согласно российским клиническим рекомендациям, у пациентов с диспепсией и подозрением на гастрит или дуоденит для первичной диагностики инфекции H. pylori целесообразно использовать неинвазивные референсные методы: ¹³C-уреазный дыхательный тест и определение антигена H. pylori в кале. Вместе с тем стратегия «выявить и лечить» не может рассматриваться как универсальная альтернатива эндоскопическому исследованию. Российские рекомендации по функциональной диспепсии относят ЭГДС к основным методам диагностики, поскольку ряд органических заболеваний (язвенная болезнь, опухоли желудка, эрозивно-язвенные поражения) могут длительно протекать под маской диспепсии. У пациентов, имеющих показания к ЭГДС, первичная диагностика H. pylori может выполняться инвазивно — с помощью быстрого уреазного теста или ПЦР биоптатов слизистой оболочки желудка .
✔️ Как подготовить пациента
Чтобы снизить риск ложноотрицательного результата, перед дыхательным тестом и исследованием антигена в кале необходимо выдержать перерывы в приёме препаратов:
• ингибиторы протонной помпы — не менее 2 недель;
• антибиотики и препараты висмута — не менее 4 недель.
Эти правила должны соблюдаться как при первичной диагностике, так и при оценке эффективности проведенного лечения. Учитывается приём антибиотиков, назначенных по поводу других заболеваний. Отмену препаратов согласуют с лечащим врачом. 

По правилам Ситилаб, дыхательный тест рекомендуется проводить натощак (не менее 6 часов и не более 14 часов голода, питье – вода, в небольшом количестве). Накануне следует избегать пищевых, физических и эмоциональных перегрузок, за час до исследования — исключить курение.
Дополнительно Ситилаб рекомендует выдержать 4 недели после приёма сукральфата, а антациды и блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов исключить за 1–2 дня, согласовав отмену с врачом. Тест не проводят после гастроскопии с биопсией в тот же день. После приёма других растворов с изотопом углерода ¹³С должно пройти не менее суток. Подготовка в Ситилаб.

Серологический метод диагностики используется в отдельных случаях — например, при язвенном кровотечении, атрофическом гастрите или недавнем приёме препаратов, которые могут исказить результаты дыхательного теста. Но он не используется для оценки эффективности эрадикационной терапии. 
После лечения необходимо подтвердить результат
Российские рекомендации предусматривают контроль эрадикации у всех пролеченных пациентов, даже при отсутствии жалоб.
Исследование проводят не ранее чем через 4 недели.