Не все со мной согласятся , но 75% на коронарографии - это ещё не синоним ишемии и уже тем более не автоматическая команда "ставим стент"
Коронарография показывает нам анатомию, но не всегда показывает физиологическую значимость стеноза.
По данным, которые легли в рекомендации ESC по хроническим коронарным синдромам, "примерно 20% ангиографических стенозов 71–90% оказываются гемодинамически НЕзначимыми
И наоборот: среди визуально значительно менее выраженных поражений тоже могут встречаться функционально значимые стенозы.
Только стеноз >90% достаточно хорошо предсказывает гемодинамическую значимость исключительно по ангиографической картине."
Почему анатомия и физиология могут не совпадать?
Потому что влияние стеноза на кровоток определяется не только его процентом.
Имеют значение:
• длина поражения
• диаметр сосуда
• локализация стеноза
• масса миокарда, которую кровоснабжает эта артерия
• последовательные стенозы
• диффузный атеросклероз
• состояние микроциркуляции
• коллатеральный кровоток.
Один стеноз 70% в крупной проксимальной ПНА и стеноз 70% в небольшой диагональной ветви - физиологически далеко не одно и то же.
Что делать кардиологу, если в заключении КАГ написано «стеноз 70–75%»?
1️⃣ Сначала определить клинический контекст
Очень важно разделить острую и хроническую ситуацию
2️⃣ Спросить: есть ли доказанная ишемия именно в бассейне этого сосуда?
Если до КАГ уже выполнен качественный функциональный тест и получена убедительная ишемия соответствующей локализации - это один аргумент.
Если же пациент прошёл сразу коронарографию и у нас есть только картинка сосуда - физиологическая оценка может принципиально изменить решение.
ESC рекомендует оценивать функциональную значимость промежуточных поражений примерно 40–90% до принятия решения о реваскуляризации, если ишемическая значимость не была убедительно установлена ранее.
3️⃣ Если сомневаемся - измеряем физиологию
4️⃣️️️️️️ Есть ситуации, где процент стеноза всё-таки имеет особое значение
Совсем другая логика применяется при:
⚠️ поражении ствола ЛКА
⚠️ выраженном проксимальном поражении ПНА
⚠️ тяжёлом многососудистом поражении
⚠️ очень выраженном стенозе >90%
⚠️ большой зоне доказанной ишемии
⚠️ симптомах, сохраняющихся несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.