❓ Почему достижение целевого уровня ЛПНП не гарантирует полной безопасности пациента?
Часть I.
В кардиологии много лет основное внимание уделяется снижению ЛПНП. И совершенно обоснованно: современные рекомендации AHA/ACC, ESC и РКО требуют от кардиологов снижать ЛПНП у пациентов очень высокого риска ниже 1,4 ммоль/л.
Однако порой мы сталкиваемся с ситуацией, когда пациент на максимально переносимой терапии статинами (иногда + эзетимиб) достигает идеального ЛПНП <1,4 ммоль/л, но у него всё равно случается повторная сердечно-сосудистая катастрофа.
Почему?
Потому что концентрация ЛПНП отражает лишь часть происходящего. Она показывает массу холестерина в определённом классе липопротеинов, но не позволяет в полной мере оценить другие механизмы сосудистого повреждения.
Остаточный, или резидуальный, сердечно-сосудистый риск - это многокомпонентный пазл: липиды + воспаление + тромбоз.
В первой части моего лонгрида рассмотрим липиды.
1⃣ Липидный риск
🧷 Аполипопротеин B (ApoB)
Отражает количество атерогенных липопротеиновых частиц. При диабете, ожирении и метаболическом синдроме может возникать диссоциация: ЛПНП достиг целевого уровня, а ApoB остаётся повышенным.
Для пациентов очень высокого риска ESC/EAS предлагают вторичную терапевтическую цель ApoB <0,65 г/л.
🧷 Липопротеин(а) [Лп(а)]
Генетически обусловленный фактор риска, не поддающийся коррекции статинами. Обладает атерогенными и провоспалительными свойствами, участвует в механизмах атеротромбоза.
Его необходимо измерить хотя бы раз в жизни.
Концентрация ≥125 нмоль/л или ≥50 мг/дл рассматривается как фактор повышенного риска. При этом риск возрастает непрерывно, а единицы измерения нельзя напрямую переводить друг в друга.
🧷 Триглицериды (ТГ)
Повышение ТГ часто сопровождается увеличением количества богатых триглицеридами липопротеинов и их атерогенных ремнантов.
Именно поэтому уровень ТГ ≥1,7 ммоль/л - повод оценить дополнительные источники липидного риска.
Об омега-3 в этом контексте.
В исследовании REDUCE-IT применение высокоочищенной эйкозапентаеновой кислоты (икозапента этила, ЭПК) в дозе 4 г/сут на фоне статинов сопровождалось снижением относительного риска сердечно-сосудистых событий на 25%.
Однако исследование STRENGTH, в котором применялась комбинация ЭПК + ДГК, аналогичных преимуществ не продемонстрировало.
Поэтому омега-3 омега-3 рознь, нельзя переносить результаты REDUCE-IT на обычный рыбий жир и любые препараты/БАД омега-3. И нельзя утверждать, что клиническая польза икозапента этила обусловлена исключительно снижением ТГ.
ESC/EAS 2025 рекомендуют рассматривать икозапент этил 2 г дважды в сутки у пациентов высокого и очень высокого риска с ТГ 1,52-5,63 ммоль/л на фоне статинов (IIa, B).
Не забываем и о безопасности: повышенной частоте ФП и возможном увеличении риска кровотечений.
Продолжение следует.