«Мне как терапевту диагноз не так важен, я работаю с человеком».

Звучит гуманно, но это неправда.
Диагностика важна критически. Просто не по DSM.

*DSM — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации. Тот самый справочник, откуда берутся названия вроде «нарциссическое расстройство личности».

Разберёмся, почему диагноз по DSM не помогает. И какой помогает.

В 1980 году в DSM-III ввели классификацию, по которой диагноз определяют согласно симптомам и поведению.
По тому, что видно снаружи.

Есть список признаков, надо набрать нужное количество. Набрал, диагноз есть, не набрал — нет. Среднего не дано.

Кернберг и Ко называют это категориальным политетическим подходом.
Категориальный, потому что либо есть, либо нет. Политетический, потому что критериев много, но нужны не все.

Почему такой подход мало что даёт нам в работе?

Потому что у него 3 слабых места.

1️⃣ Обширная коморбидность. У одного человека набирается несколько диагнозов сразу. И это не исключение, а обычное дело.

2️⃣ Не объясняет многомерную природу патологии. Категория говорит «есть или нет», а патология так не устроена: у неё несколько измерений и разная выраженность по каждому.

3️⃣ Прерывание в нормальном функционировании. Расстройство рассматривается как стабильное во времени и в разных ситуациях, а на деле человек то функционирует нормально, то нет.

Но главное даже не это.
DSM так и не смогла ответить, что общего у всех расстройств личности. Что вообще делает их расстройствами личности?

А раз общего знаменателя нет, не из чего собрать и общие принципы работы.

Какая диагностика помогает?
Спорного в этой области ещё много, но по двум вопросам согласие уже есть.

1. Описывать дименсиями, а не категориями. Дименсия — это шкала, которая определяет не наличие симптома, а насколько он выражен.

2. Главная дименсия — тяжесть.
Дименсия тяжести (как бы она ни определялась) является, вероятно, самым мощным предиктором прогноза и клинического исхода.
То есть исход предсказывает не тип расстройства, а тяжесть.
И меряет её терапевт сам, на первых встречах, структурным интервью, тем самым, о котором писала раньше.

Это не только позиция психодинамики: в третьем разделе DSM-5 лежит как раз альтернативная модель, где диагноз ставится сначала по тяжести нарушений Я- и межличностного функционирования, и только потом по чертам.

Что ещё выяснилось про сами расстройства

1. Течение изменчивее, чем думали. Оно не стоит на месте: меняется со временем, и у каждого человека по-своему.

2. Симптомы колеблются всю жизнь. То сильнее, то слабее, в зависимости от того, что происходит в жизни, и от биологии.

3. Расстройства личности лечатся гораздо лучше, чем предполагалось.
К вопросу о том, что диагноз - приговор. НЕТ.

В итоге ядро нашлось - это Я- и межличностное функционирование, взятое по спектру тяжести.

Так что диагноз важен.
Только не название, а мера: насколько тяжело нарушено функционирование.
Отсюда и следует, что делать.