НОВЫЙ СПОСОБ БЕЗОПАСНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
А.В. Панюшкин1, А.В. Власов2,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №7 имени Е.Л. Березова» 1, Нижний Новгород, ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России2
Травмы желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) наблюдаются в 0,1% плановых и в 0,3% экстренных ЛХЭ.
Материал и методы. Разработан способ лапароскопической холецистэктомии в условиях высокого риска ятрогений – «сплит-холецистэктомия». Производят попытку выделения шейки и нижней трети тела желчного пузыря. При невозможности безопасно достичь «критического взгляда на безопасность» из-за выраженной воспалительной инфильтрации в сочетании со старыми рубцовыми изменениями тканей, производят продольную холецистотомию в средней трети тела желчного пузыря при помощи крючка, конкременты перемещают в контейнер. Затем стенку желчного пузыря циркулярно пересекают крючком на границе средней и нижней трети желчного пузыря, что соответствует верхней границе диссекции между стенкой желчного пузыря и его ложем при достижении «критического взгляда на безопасность». Сначала через «все слои» пересекают часть стенки желчного пузыря, покрытую брюшиной, а пересечение стенки желчного пузыря, прилежащей к его ложу, производят послойно. При помощи диссектора и крючка выделяют и пересекают слизисто-мышечный слой. Затем производят антеградную диссекцию в пузырнопеченочном треугольнике, предпочтительно между слизисто-мышечным слоем и фиброзным слоем. Краниальная тракция за дно желчного пузыря позволяет создавать привычную экспозицию операционного поля. С каждым «шагом» антеградной диссекции в пузырнопеченочном треугольнике, появляется возможность все более свободного перемещения в пространстве отделенной воронкообразной нижней части желчного пузыря, что вместе с постоянным контролем стенки пузыря, позволяет выделить, клипировать и пересечь пузырный проток и артерию, сведя к минимуму вероятность повреждение желчных протоков и кровеносных сосудов. Затем традиционным способом выделяют верхнюю часть желчного пузыря.
В период с ноября 2020 года по февраль 2026 года лапароскопическая сплит-холецистэктомия выполнена 468 пациентам (основная группа) из 2634, что составило 18%. Распределение пациентов по возрасту: 25 персентиль – 48,25; 75 персентиль – 67,25. Мужчин было 163, женщин 305. В контрольную группу были включены 535 пациентов из 2675, оперированных за период 2012-2020 гг. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, по степени тяжести острого холецистита согласно Токийским соглашениям от 2013 года. Также группы были сопоставимы по количеству этапных вмешательств у ряда пациентов – чрескожных чреспеченочных дренирований желчного пузыря, общего желчного протока и эндоскопических папиллосфинктеротомий с литоэкстракцией.
Результаты. Средняя продолжительность операции составила – 68 минут. Время принятия решения на выполнение «сплит-холецистэктомии» - 4,7 минуты. Длительность «сплит»-этапа (вскрытие просвета желчного пузыря, извлечение конкрементов и циркулярное пересечение желчного пузыря) составила – 7,8 минут. Продолжительность диссекции в пузырно-печеночном треугольнике с выделением и клипированием пузырного протока составила – 10,2 минуты.
В контрольной группе наблюдались повреждения желчных протоков в 5 случаях и конверсии в 6 случаях. В основной группе повреждений протоков и конверсий не было.
Острые жидкостные скопления ложа желчного пузыря, потребовавшие дренирования под ультразвуковым наведением были выявлены у 8 пациентов в контрольной группе и у 5 пациентов основной группы.
Заключение. «Сплит–холецистэктомия» является методом выбора при невозможности безопасно достигнуть «критического взгляда на безопасность» (CVS). Может использоваться как альтернатива традиционной технике холецистэктомии, в случаях, когда подобный подход изначально таит в себе опасность повреждения желчных протоков и кровеносных сосудов.
А.В. Панюшкин1, А.В. Власов2,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №7 имени Е.Л. Березова» 1, Нижний Новгород, ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России2
Травмы желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) наблюдаются в 0,1% плановых и в 0,3% экстренных ЛХЭ.
Материал и методы. Разработан способ лапароскопической холецистэктомии в условиях высокого риска ятрогений – «сплит-холецистэктомия». Производят попытку выделения шейки и нижней трети тела желчного пузыря. При невозможности безопасно достичь «критического взгляда на безопасность» из-за выраженной воспалительной инфильтрации в сочетании со старыми рубцовыми изменениями тканей, производят продольную холецистотомию в средней трети тела желчного пузыря при помощи крючка, конкременты перемещают в контейнер. Затем стенку желчного пузыря циркулярно пересекают крючком на границе средней и нижней трети желчного пузыря, что соответствует верхней границе диссекции между стенкой желчного пузыря и его ложем при достижении «критического взгляда на безопасность». Сначала через «все слои» пересекают часть стенки желчного пузыря, покрытую брюшиной, а пересечение стенки желчного пузыря, прилежащей к его ложу, производят послойно. При помощи диссектора и крючка выделяют и пересекают слизисто-мышечный слой. Затем производят антеградную диссекцию в пузырнопеченочном треугольнике, предпочтительно между слизисто-мышечным слоем и фиброзным слоем. Краниальная тракция за дно желчного пузыря позволяет создавать привычную экспозицию операционного поля. С каждым «шагом» антеградной диссекции в пузырнопеченочном треугольнике, появляется возможность все более свободного перемещения в пространстве отделенной воронкообразной нижней части желчного пузыря, что вместе с постоянным контролем стенки пузыря, позволяет выделить, клипировать и пересечь пузырный проток и артерию, сведя к минимуму вероятность повреждение желчных протоков и кровеносных сосудов. Затем традиционным способом выделяют верхнюю часть желчного пузыря.
В период с ноября 2020 года по февраль 2026 года лапароскопическая сплит-холецистэктомия выполнена 468 пациентам (основная группа) из 2634, что составило 18%. Распределение пациентов по возрасту: 25 персентиль – 48,25; 75 персентиль – 67,25. Мужчин было 163, женщин 305. В контрольную группу были включены 535 пациентов из 2675, оперированных за период 2012-2020 гг. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, по степени тяжести острого холецистита согласно Токийским соглашениям от 2013 года. Также группы были сопоставимы по количеству этапных вмешательств у ряда пациентов – чрескожных чреспеченочных дренирований желчного пузыря, общего желчного протока и эндоскопических папиллосфинктеротомий с литоэкстракцией.
Результаты. Средняя продолжительность операции составила – 68 минут. Время принятия решения на выполнение «сплит-холецистэктомии» - 4,7 минуты. Длительность «сплит»-этапа (вскрытие просвета желчного пузыря, извлечение конкрементов и циркулярное пересечение желчного пузыря) составила – 7,8 минут. Продолжительность диссекции в пузырно-печеночном треугольнике с выделением и клипированием пузырного протока составила – 10,2 минуты.
В контрольной группе наблюдались повреждения желчных протоков в 5 случаях и конверсии в 6 случаях. В основной группе повреждений протоков и конверсий не было.
Острые жидкостные скопления ложа желчного пузыря, потребовавшие дренирования под ультразвуковым наведением были выявлены у 8 пациентов в контрольной группе и у 5 пациентов основной группы.
Заключение. «Сплит–холецистэктомия» является методом выбора при невозможности безопасно достигнуть «критического взгляда на безопасность» (CVS). Может использоваться как альтернатива традиционной технике холецистэктомии, в случаях, когда подобный подход изначально таит в себе опасность повреждения желчных протоков и кровеносных сосудов.
