Гепатолог Заботина Екатерина Евгеньевна

Гепатогенная слабость

Знакомо вам чувство, когда утром встал и уже устал 🥴? Вопрос риторический...

Слабость и утомляемость - неспецифический симптом, причин может быть масса! И это повод проверить в том числе и печень.

"Как проверить печень" - скачивайте памятку выше.

Есть понятие гепатогенной слабости, которая может быть при любом заболевании печени - МАЖБП, гепатиты В и С, аутоиммунные заболевания и т.д.

Механизм сложен и не до конца изучен.

Гепатогенная слабость развивается как результат системного воспаления. Оно всегда есть при метаболическом синдроме (МАЖБП и ожирении). Жировая ткань (и избыточный подкожный жир, и висцеральный, и жир в печени) выделяет провоспалительные цитокины, которые и дают чувство слабости.

Саркопения (бедность скелетных мышц) часто сопутствует МАЖБП и ожирению и тоже поддерживает чувство слабости, человек не может активно двигаться, это еще больше усугубляет саркопению. Вот такой порочный круг.

Что делать?!

Тактика:

✅️ исключить другие причины (железодефицит, гипотиреоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, депрессию и т.д.)

✅️ как ни парадоксально главное лечение - это двигательная активность, начинать с малого (легкая зарядка, шаги), постепенно довести до 150-300 мин активности в неделю. Разрываем порочный круг!

✅️ при ожирении- снижать вес; убираем массу жировых клеток, поддерживающих воспаление.

✅️ есть российские исследования по эффективности адеметионина в/в, за счет его тонизирующего и антидепрессивного эффекта, но мы понимаем, что доказательная база слабая, эффект если и будет, то кратковременный. Пить его в таблетках при МАЖБП бесполезно!

✅️ лечить "жировой гепатоз" правильно!

Буквально 2 дня назад была пациентка, которая лечится уже пол-года (МАЖБП и стеатогепатит), на первый прием пришла с жалобами "сил нет". Добились успеха в лечении стеатогепатита (и даже без агонистов), снизили вес совсем чуть-чуть (3 кг, т.к. не было ожирения исходно), постепенно ввели на регулярной основе зарядку. Силы вернулись!

Для новичков размещаю гайд "Как проверить печень":
- список обследований для оценки состояния печени, в т.ч. как подготовка к консультации врача;
- пошаговая и доступная диагностика "жирового гепатоза".
Скачивайте ⬇️⬇️⬇️

Однажды ко мне на прием пришел пациент, около 50 лет, за вторым мнением. Диагноз был выставлен давно: метаболически ассоциированная жировая болезнь печени. Он наблюдался у других врачей, 2 раза в год ложился в стационар и "прокапывался" гепатопротекторами. Повышенные алт аст приходили в норму, этого хватало примерно на полгода.

Логика была простая и удобная: капельницы помогают, ферменты снижаются, значит болезнь под контролем и не прогрессирует. Да, ему говорили вскользь про снижение веса, без уточнения - каким образом (как быстро, как выстроить питание, образ жизни и т.д.), но для него это не выглядело чем-то реальным. ("Да надо бы, но это сложно"). Тем более был хороший эффект от капельниц (на АЛТ АСТ), значит, как будто бы можно не стараться.

Также была артериальная гипертензия, прием статинов и ожирение (ИМТ 32). Алкоголь практически не употреблял, "бокал вина на праздник", после застолий пропивал курс препаратов, сдавал биохимию и был уверен, что держит руку на пульсе. По наследственности: родители оба с ожирением и диабетом.

На приеме мне не понравилась одна деталь. АСТ у него была выше АЛТ, плюс тенденция к снижению тромбоцитов. Я предложила сделать эластографию печени на хорошем аппарате со специальным датчиком для людей с ожирением. Он ее делал год назад и, как вы мне любите говорить, "Доктор сказал на словах ничего страшного". А где заключение с цифрами? 🙂

На повторный прием он пришел в полном шоке, с результатом эластографии 11,5 кПа! У человека, не злоупотребляющего алкоголем, регулярно получающему лечение для печени, дело идет к циррозу!
А потому что предыдущими врачами не были правильно расставлены акценты и пациент видел главную роль (или хотел видеть) у препаратов, которые в данной ситуации абсолютно бесполезны.

Мы выстроили стратегию. Полный отказ от алкоголя. Работа со снижением веса. Поскольку самостоятельно вес у него не уходил, подключили терапию тирзепатидом. Переносимость была в целом нормальная, с побочками, которые возникают (в основном, со стороны ЖКТ) мы справлялись, не брали высокие дозы.

Как лечат МАЖБП семаглутидом и тирзепатидом (дозы, длительность, коррекция побочных эффектов) и даже какие препараты ждать в ближайшем будущем - рассказываю на курсе МАЖБП для пациентов и врачей.

Вся программа здесь

За 6 мес пациент снизил вес на 12 кг, для печени этого достаточно! На повторной эластографии жесткость печени уменьшилась примерно до 9,5 кПа, вот тот самый "откат" фиброза, о котором мечтают все пациенты.

Вы видите: при МАЖБП гепатопротекторы создают иллюзию лечения, но не меняют процессы в печени. Остается висцеральный жир, "пропитывающий" печень - значит, остается стеатогепатит и прогрессирует до фиброза/цирроза. Уменьшает жир только снижение веса. А если вес не уходит, тогда подключаются препараты, которые помогают это сделать и лечат стеатогепатит.

Почему снижение АЛТ и АСТ не всегда говорит об эффективности препарата.

Когда в клинических исследованиях испытывают препарат, насколько он эффективен для печени (в частности, мы говорим о "жировом гепатозе"), самым весомым критерием считается не анализ крови и не описание УЗИ.
Главный уровень оценки - гистологическое исследование, то есть биопсия печени. Сначала пациенту делают биопсию, потом назначают препарат (при МАЖБП это длительные курсы 6-12 месяцев), потом снова берут биопсию и сравнивают, стало ли меньше жира, воспаления и повреждения.

Для гепатопротекторов (фосфолипиды, адеметионин, удхк) такой гистологической пользы не показано. В ткани печени после курса этих препаратов не менялось ничего. Подчеркиваю, мы говорим именно про МАЖБП! (При этом удхк все эксперты любят с позиции безопасного препарата для длительного приема, способного влиять на метаболические факторы и функцию желчевыделительной системы).

Снижение АЛТ АСТ, что может происходить на гепатопротекторах, не означает, что в печени стало меньше жира или уменьшилось воспаление. Это как убираться в комнате и сгрести весь мусор под кровать: снаружи вроде бы ничего, но по факту пыль и беспорядок остались.

Динамика по УЗИ - очень субъективна, в клинических исследованиях этот параметр не используется. Есть работы с неинвазивной оценкой - эластография печени с САР, что не является точной (этот метод плохо дифференцирует F2 и F3, а именно люди с F2-F3 составляют основную группу изучения новых препаратов при МАЖБП). В исследованиях по агонистам ГПП-1 применялись биопсия печени и МР-эластография - метод, нам недоступный.

Так вот, именно у агонистов ГПП-1 был показан гистологический эффект: "ушел" стеатогепатит и снизился как минимум на 1 стадию фиброз, что дает основания назначать их при МАЖБП.

Конечно, в обычной практике мы не делаем биопсию пациенту, чтобы посмотреть, как работает препарат. (Но можно сделать Фиброскан с САР, где он доступен).
Мы ОПИРАЕМСЯ на результаты исследований, что уже были проведены, эта работа сделана за нас, нужно только прочитать. Всё уже написано - какой препарат работал или нет и какие параметры оценивались. (Ну, и уметь оценивать качество исследований, конечно же 🙂).

Так что: радуемся снижению АЛТ , улучшению печени на УЗИ/Фиброскане, но не забываем про объективные доказательства эффективности препаратов.

Позднее расскажу пример пациента, который "прокапывался" 2 раза в год гепатопротекторами в стационаре, и что произошло.

Повреждение печени при стеатогепатите: белые капли жира в гепатоцитах и воспаление.

При этом ссылки в тексте постов, которые ведут на мой домен ezabotina.ru - безопасны. Можете спокойно переходить, смотреть содержание курсов и первые бесплатные лекции, это ни к чему не обязывает.

У кого еще всплывает? Я такие сообщения не пишу и у себя здесь я его не вижу. Не переходите по этой ссылке.
При необходимости обновляете приложение только из Русстор (Russtore).
Также советую включить двухфакторную идентификацию в Максе для защиты ваших данных.