🤯Можно ли «безнаказанно» удалить часть мозга?

 
“Принципы оперирования на центральной нервной системе: анатомическая доступность, физиологическая дозволенность, техническая возможность”
Н.Н. Бурденко, В.В. Крамер
 
🧠Сегодня речь пойдет о нейрохирургических вмешательствах непосредственно на головном мозге, а именно о внутримозговых опухолях.
 
🤔Существует мнение, что хирургия опухолей головного мозга напоминает хирургию внутримозговых гематом, при которой достаточно добраться кратчайшим путем до новообразования, аспирировать его (или удалить другими физическими методами в зависимости от консистенции), выполнить гемостаз и закрыть операционную рану. Однако такая позиция зачастую может нанести тяжелый неврологический дефицит в послеоперационном периоде [несмотря на “красивую” послеоперационную КТ или МРТ картинку]. Таким образом пациент с первичной злокачественной опухолью головного мозга, безрецидивный период у которой может быть менее 10 месяцев, становится недееспособным, без возможности прохождения дальнейшего курса лучевой терапии (только “химия”, учитывая низкие индексы жизнедеятельности) и повторного нейрохирургического вмешательства при рецидиве [конечно же описан крайне неблагоприятный вариант лечения, но он встречается не редко].
 
💡Для успешного хирургического лечения опухолей головного мозга необходимо грамотное выполнение следующих условий:
 
1️⃣Отбор пациентов. Главной задачей хирургии стоит максимальное продление безрецидивного периода, а также выживаемости конкретного пациента без нанесения грубого неврологического дефицита. Здесь нужно упомянуть о терминах неоперабельной опухоли (пациент с низкими индексами жизнедеятельности или с грубым неврологическим дефицитом, вплоть до комы) и нерезектабельной опухоли (пациент без неврологического дефицита, критичен и полностью способен к самообслуживанию, однако опухоль локализована в тех участках головного мозга, что при любом варианте хирургии исход будет фатальным). Эффект хирургического вмешательства в этих случаях будет хуже естественного течения заболевания. Вся указанная терминология весьма условна, однако помогает структурировать причину отказа пациенту в хирургическом лечении [несмотря на то, что мнения нейрохирургов относительно “неоперабельности” или “нерезектабельности” могут кардинально различаться].
 
2️⃣Предоперационное планирование. Что необходимо планировать?
В первую очередь – объем резекции опухоли:
🅰Субтотальная резекция опухоли (Subtotal Resection – STR) – удаление не менее 80% опухоли, что реально влияет на безрецидивный период и выживаемость [удалять меньший объем нет никакого смысла];
🅱Тотальная резекция опухоли (Gross Total Resection – GTR) – удаление всего макроскопического узла опухоли.
🆎Супрамаксимальная резекция (Supramaximal Resection – STR) – удаление опухоли с прилежащими отечными тканями мозга [вплоть до анатомических лобэктомий, не визуализируя при этом интраоперационно опухолевого узла внутри доли].
Выбор подхода определяет локализация опухоли, а также расположение волокон белого вещества головного мозга относительно опухоли (по результатам МР трактографии, фМРТ и др.).
Второй вопрос, который необходимо решить, это доступ к опухоли через ткань мозга с наименьшими функциональными потерями [здесь так же на первый план в предоперационном планировании выходит МР трактография, фМРТ и др.].
 
3️⃣Интраоперционные технологии. Операция на внутримозговых опухолях головного мозга в 100% случаев должны выполняться с использованием нейрофизиологического мониторинга, нейронавигации, а также флюоресцентной микроскопии [но об этом в другой раз…]. Системное неиспользование указанных технологий приводит к системному плохому техническому результату.
 
🚀Помимо вышесказанного существует огромное количество тонкостей в определении тактики хирургического лечения пациентов с внутримозговыми опухолями [но об этом также в другой раз…].
 
🧒Пациентка Б., 37 лет, госпитализирована в НХО ГКБ №4 с опухолью левой лобной доли. На основании всех факторов и дополни